强直性脊柱炎颈椎骨折合并胸腰椎骨折1例

隋 喆，宋显吉，马一行，李新鹤

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种累及结缔组织的血清阴性脊柱关节疾病[1]。由于AS的特异性病理改变和生物力学变化，导致AS患者在受外力作用时，更容易发生骨折[2]。现对我科收治的1例AS颈椎骨折合并胸腰椎骨折病例报道如下。

1 临床资料

患者，男性，44岁，因外伤致颈部、腰部疼痛伴活动受限1天入院。1天前曾于当地医院就诊，行颈椎、腰椎CT检查，初步诊断为颈椎、腰椎骨折，当地医院给予对症治疗(具体不详)后，上述症状无明显缓解，患者家属为求进一步治疗，遂来我院急诊就诊，我院急诊医师详细询问患者病史、查体及阅片后，以“颈椎、胸椎、腰椎骨折”收入我科治疗。患者诉头晕头痛，无腹胀腹痛、胸闷气促等症状。病程中意识清晰，未进食，大小便正常，体重近期无明显变化。入院后患者平车推入病房，颈部颈托固定。入院查体示：胸9椎体水平、腰3椎体棘突水平局部压痛、叩击痛(+)，未查及明显感觉障碍平面，四肢无明显浅感觉减退，双上肢各肌群肌力：双侧三角肌Ⅳ级，双侧肱三头肌、肱二头肌Ⅴ级，双侧握力Ⅴ级。双下肢各肌群肌力:双侧髂腰肌、股四头肌Ⅳ级，双侧胫前肌、踇背伸肌Ⅴ级。双侧肱三头肌反射、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常引出，双侧踝阵挛、髌阵挛、Hoffmann征、Babinski征均(-)，双侧足背动脉可扪及，余无明显阳性体征。影像学检查：入院颈椎、腰椎CT(于当地医院)报告患者脊柱呈竹节样改变，颈6、7、腰3椎体可见明显骨折线。胸椎CT(于本院)报告患者颈6、7、胸9椎体可见明显骨折线影。后于我院行腰椎CT检查。临床诊断：颈6、7椎体骨折，胸9椎体骨折，腰3椎体骨折，强直性脊柱炎。

患者入院常规检查未见手术禁忌症后行手术治疗。全麻生效后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾、单。沿左侧胸锁乳突肌内缘，取一纵行切口，显露至椎前筋膜，髓核钳取出颈6-7椎间盘及髓核，刮勺刮除软骨终板。咬骨钳部分咬除颈5、6、7椎体至后纵韧带，切开后纵韧带，取出突出间盘组织，取适当大小的钛网，填塞自体骨块后，植入颈5-7椎体之间，叩打牢固，使钛网前缘与椎体前缘平行，螺钉将锁定板锁定在椎体前缘，C臂下透视见位置良好，彻底止血。冲洗切口留置负压引流管，清点手术器械无误后，逐层缝合切口。颈前路术毕，病人取俯卧位。以C6棘突为中心常规术区消毒，铺无菌手术巾、单。取颈部后正中切口，以C6棘突间隙为中心，做一纵行切口。显露至C5、C6、C7棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板至关节突外侧，在C5、C6、C7的双侧椎弓根进针点，用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚定位针，C臂透视确定位置正确，分别拔出定位针，拧入一枚椎弓根钉，安放连接杆，撑开钳适当撑开C5/C6、C6/C7后锁紧顶丝，透视后确定2对椎弓根钉位置良好，伤椎高度恢复良好。彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械无误后，逐层闭合创口。

颈椎手术术毕，病人取俯卧位。常规消毒，铺无菌手术巾、单。取背部后正中切口，以T9棘突间隙为中心，做一纵行切口，显露至T8、T9、T10棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板，直至关节突外侧，在T8、T9、T10的双侧椎弓根进针点，用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚定位针，C臂透视确定位置正确，依次拔出定位针，拧入椎弓根钉，安放连接杆，撑开钳适当撑开T8/T9、T9/T10后锁紧顶丝，透视后确定2对椎弓根钉位置良好，伤椎高度恢复良好。彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械，确认无误后，逐层闭合创口。

胸椎手术术毕，病人取俯卧位。常规消毒，铺无菌手术巾、单。取背部后正中切口，以L3棘突间隙为中心，做一纵行切口。显露至L2、L3、L4棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板，直至关节突外侧，在L2、L3、L4的双侧椎弓根进针点，用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚定位针，C臂透视确定位置正确，分别拔出定位针，拧入一枚椎弓根钉，安放连接杆，撑开钳适当撑开L2/L3、L3/L4后锁紧顶丝，透视后确定2对椎弓根钉位置良好，伤椎高度恢复良好，彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械，确认无误后，逐层闭合创口。整个手术过程顺利，术中出血约200 ml，术后安返我科ICU。观察24 h后安返骨科病房，给予补液对症，抗感染治疗。术后查体：无明显感觉障碍平面，双上肢、双下肢均无明显浅感觉减退，双腿皮肤无红肿热等现象，局部皮肤无明显溃烂，双上肢各肌群肌力无明显减退，双下肢各肌群肌力Ⅳ级，足背动脉可扪及。术后患者查颈椎、胸椎、腰椎X线平片，见内固定物稳定，位置佳。患者术后恢复良好，待病情稳定后出院，术后随访未见明显异常。

2 讨论

AS患者由于其脊柱椎体成分的病理性改变以及生物力学变化导致了脊柱骨折的发生率增加，并增加了不同部位椎体同时发生骨折的可能性。有文献报道[3]， AS患者中，患有低骨密度(BMD)的患者高达62%，但是这一数据也许并不准确，因为AS患者可能由于其骨小梁的丢失，导致了韧带骨赘的形成，甚至是韧带骨化，使AS患者测量的骨密度虚高，而真实的骨密度低于检查值。也有学者研究了50岁男性中，AS患者和正常人骨丢失和全身钙含量的比较，研究发现AS患者每年的骨质流失为2.9%，而正常人仅为0.7%[4]。也许AS患者体内激素水平的改变、早期炎症部位骨质吸收增强或骨沉积减少等因素，都能够成为AS患者的骨质疏松的原因。由于特异性病理改变以及生物力学变化使AS患者胸椎的活动度相对较小，而颈椎的活动度相对较大，其解剖学和生物力学特性导致颈胸交界处更容易发生骨折。因此AS患者颈椎骨折的发生率往往远大于正常患者，也更容易因外力作用而产生其他部位椎体骨折[5]。下颈椎和上胸椎的交界处是颈椎前突和胸椎后突的移行区，当AS患者晚期脊柱严重畸形后，整个脊柱处于强直形态，此时头颈部外伤会导致颈胸交界处所承受的应力较大，更易发生骨折。故当AS患者颈椎受到较大或较小的外力时，颈椎骨折更容易发生在C6-C7节段[6]。本病例中患者颈椎骨折节段为C6、C7，也符合C7更容易发生骨折这一特性。AS患者由于胸椎、肋椎关节区、腰椎和骨盆的骨化导致脊柱的胸腰段也更似长骨，其胸腰椎结合部位代替了正常的T7成为承受力量的后凸顶点，使得此处更像是杠杆上两个力的支点，更易由于杠杆作用伴发骨折。因此AS患者胸腰椎骨折多发生在胸腰椎结合部位，即T9-L2。本病例中患者胸腰椎骨折发生在T9和L3，其中T9处于这一节段范围中。然而本病例患者在当地医院首诊过程中忽视了胸椎骨折而造成了漏诊，可见AS患者颈椎骨折合并胸腰椎骨折容易被医师们忽略。有文献报道，脊柱骨折本身就是AS晚期并发症之一[7]。因此AS患者脊柱受到外力作用时，更容易发生多节段骨折，以及颈椎合并胸腰椎的骨折。

综上所述，AS患者颈椎骨折容易合并胸腰椎骨折，但是这一特点容易被医师们疏忽而造成漏诊。因此在临床工作中，面对AS颈椎骨折患者，我们需要考虑是否伴有胸腰椎骨折的发生。但本研究样本量相对较小，所以仍需对AS颈椎骨折合并胸腰椎骨折展开进一步的研究与探讨。