痤疮源流简述

李皓月 王远红 姜德友 刘德柱 梁 浩

痤疮是一种发生于毛囊及皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，临床表现不一，从生理性粉刺到炎症性丘疹、脓疱、结节、囊肿，严重者还易形成瘢痕、面部黑色素沉着[1]。“痤疮”之病首见载于《黄帝内经》，称之为“痤”、“痤疿”、“皶”等病名，证候分类始于《诸病源候论》，自唐以降，对于痤疮病的认识越来越全面。由于痤疮之病因病机比较复杂，涉及脏腑较多，因而，笔者参考历代医家记载，结合现代医家的论述，考察痤疮病之学术脉络和规律，以兹对当代中医工作者的各项工作提供参考。

1 病名

痤疮之名并非古而有之，由于历代医家在认识、理解等方面的不同，痤疮之病被赋予“痤疿”、“痤”、“痤疽”、“面上粉刺”、“酒皶”、“疮”、“面皯”、“面皯疱”、“面渣疱”、“面粉滓”、“粉刺”等诸多称谓。

汉代最先出现对于痤疮的认识，《黄帝内经》载曰：“汗出见湿,乃生痤疿……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”[2]。《说文》：‘痤，小肿也。’《广雅·释诂》：‘痤，痈也。’《淮南子·说林训》：‘溃小疱而发痤疽。’注：痤疽，痈也。《管子·法法篇》：‘痤睢子矿石也。’注：痤，痈也。疿，方味切。《玉篇》：‘热生小疮。王注以为风瘾，失之。’”

晋唐之际，古代医家对于痤疮的认识逐渐深入，各家所论并不统一，痤疮又被赋予许多新的病名。晋代《肘后备急方》中载有数条方剂治疗“面上粉刺”。巢元方的《诸病源候论》将痤疮之病记载于“面体病诸候”中的“酒皶候”，并言：“此由饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所生，故令鼻面生皶，赤疱币币然也。”其它如“疮病诸候”中的“头面身体诸疮候”、“头面身体诸久疮候”、“甜疮候”，以及“痈疽病诸候”中的“痤疖候”当中，均可见关于痤疮病的记载。《外台秘要》中关于痤疮的记载分别见于“面皯”、“面皯疱”、“面渣疱”、“面粉滓”名下。

宋代以后，对于痤疮之病的认识日臻全面，及至明清时期，在总结历代医家的经验基础上，有更进一步的发挥，对于痤疮病的诊疗达到一个比较完整、完善的程度。《三因极一病证方论》载有粉黄膏治疗“肺热鼻发赤瘰，俗谓酒皶”。《太平圣惠方》中载有“治面疱诸方”、“治酒齄诸方”、“治粉刺诸方”，均有关于痤疮病的论述。明代的《素问吴注》根据《内经》中关于痤疿的认识，发挥阐释曰：“皶，织加切。形劳汗发，凄风外薄，肤腠当寒，脂液遂凝于玄府，皶刺生于皮中，俗称粉刺。痤，疖也，内蕴血脓，形大如枣者。”清代薛生白的《医经原旨》对于痤疮病的命名有比较明确的解释，其言道：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为齇，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。”沈金鳌的《杂病源流犀烛》中载有玉容散治疗“面上黯，或生小疮，或生痤痱、粉刺之类，日日洗之，自然光泽”，“面部病源流”里亦明确提出“粉刺”之名[3]。《疡医大全》将痤疮归入“肺风粉刺门”之中：“粉刺即粉疵。”至此，逐渐形成以“粉刺”为主的病名，而粉刺也作为痤疮最常见的称谓，沿用至今。

2 病因病机

痤疮之病，病位在肌肤体表，究其病因病机，总不离肺、肝、脾、肾，与热、湿、瘀关系密切，此三者既是发病诱因又是病理产物，既可以单独作用，又常常共同致病。现总结其病因病机如下。

2.1 肾阴不足 不良的生活习惯，经常晚睡熬夜，或发育过早，天癸过旺，或情志不遂，气郁化火，或久居湿热之地，各种原因造成肾阴不足，肾之阴阳平衡失调和天癸相火过旺，上熏面部而发痤疮[4]。肾脏藏人身之元阴元阳，因此人体的阴虚与肾脏常常相关。《平治会萃》载曰：“水液既不能渗泄浸润于外，则阴燥竭而无以自养，故久而多变为……痤痱之类而危殆，其为燥热伤阴也明矣。”《素问悬解》载曰：“肺肾消烁，……外则皮肤肿痛，疿疹疮疡，痈疽痤痔俱发。”民国时期《和缓遗方》载曰：“手足热多属阴亏，头晕胀确是阳亢，阴既虚阳既亢，营分虚热……汗出见湿，乃生痤。”

2.2 阳气不固 所谓“正气存内，邪不可干”，阳气不固也是痤疮发生的原因之一。《类经》言《黄帝内经》中“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”之论乃是：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小，是名曰痤。凡若此者，皆阳气不固之使然。”《圣济总录》亦有言：“面齄者，是粉刺也。面上有齄如米粒，此由肤腠受于风邪，搏于津脉之气，因虚而作，亦邪入虚肌使之然也。”《医学指要》言：“手太阳之别名曰支正，上腕五寸，内注少阴(注少阴之别络)；其别者(别行者)上走肘络肩髃。实则节弛肘废(小肠主液，实则津液留滞而不能润泽于骨)，虚则生肬(气虚不行故也)，小者如指痂疥(即皶痤之类，气郁所生也)，取之所别也。”

2.3 肺脏积热 肺与皮肤相表里，肺脏积热容易影响到皮肤肌表，从而发作痤疮之患。正如陈实功在《外科正宗》中所言：“肺风属肺热，粉刺、酒齄鼻、酒刺，属脾经，此四名同类，皆由血热郁滞不散。又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”《本草乘雅半偈》载曰：“火热刑金，成浸淫疥瘙者相宜，若痘疹痤痱，隐显欲出者，与毛孔闭实，欲扬液为汗者亦宜。”张山雷的《本草正义》亦有载曰：“肺主皮毛，肺有积热，则皮肤蕴热而生痤痱。”

2.4 邪气伤肝 肝主疏泄，调畅气机，邪气犯肝，导致肝气失约，不能濡养肝血，从而导致肝血枯燥，而成痤疮。《圣济总录》在己卯岁图中载曰：“名木敛，生菀于下，草焦上首，……目眜眦疡疮痤痈，病本于肝。”《外科大成》载曰：“燥邪伤肝为疮，经曰，木不及曰委和，上商与正商同，其病支发痈肿疮疡，邪伤肝也。又云，阳明司天，燥淫所胜，民病疮疡痤痈，病本于肝是也。”清代张志聪的《黄帝内经素问集注》亦曰：“疮痤痈，蛰虫来见，病本于肝。”

2.5 湿郁肌表 《内经》言：“汗出见湿，乃生痤疽。”《黄帝内经太素》注曰：“若汗遍身，见湿于风，即邪风客于肌肉，壅遏营卫，伤肉以生痤疽也。”《诸病源候论》载曰：“痤疖者，由风湿冷气搏于血，结聚所生也。人运役劳动，则阳气发泄，因而汗出，遇风冷湿气搏于经络，经络之血，得冷所折，则结涩不通，而生痤疖，肿结如梅李也。” 《类经》亦言：“汗方出则玄府开，若见湿气，必留肤腠，甚者为痤，微者为疿。”《灵素节注类编》载曰：“如或汗出腠开之时，而受湿邪，逆闭营气，乃生痤疿、疮疖之类也。……若因劳汗出，而当风寒迫郁表阳，或为皶为痤，俗称粉痣之类，皆浅在皮腠，尚无大害也。”《外科大成》载道：“湿邪疮疡，经曰，太阴司天，湿气变物，甚则身后痈。又云，太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外是也。”皆论述了水湿之邪郁于肌表而为患的病因病机。

2.6 热郁于内 痤疮常见的症状是红肿热痛，热郁也是其常见的发病原因之一。《史载之方》载曰：“燠热内作，烦躁鼽啑，少腹绞痛，火见燔焫，……外为浮肿，哕噫，疮疡痈痤。”《普济方·诸疮肿门· 痱疮》载曰：“夫《经》谓汗出见湿，乃生痤痱，盖热盛汗出，阳气发泄而腠理疏，反以寒水洗浴，则热气内郁于皮腠之间，轻则为痱，重则为痤也。”《外科大成》言：“火热助心为疮疡，经曰，少阴所至为疡疹。”《长沙药解》言：“湿热郁遏，不得汗泄，则生疥痤癣痱之病。”

2.7 运气胜复 人与自然是和谐统一的整体，因而自然界的运气胜复对于人体也有相当的影响，痤疮的发生与此亦相关联。《类经·运气类》曰：“复则炎暑流火，湿性燥，柔脆草木焦槁，下体再生，华实齐化，病寒热疮疡、痱胗痈痤，上应荧惑、太白，其谷白坚。”更有载曰：“分注时止，气动于左，上行于右……赤气后化，流水不冰，热气大行，介虫不福，病痱胗疮疡，痈疽痤痔……痱胗疮疡，痈疽痤痔，火克肺金而皮毛受病也。”《运气易览》载有：“凡遇六丁年，委和之纪，岁木不及，燥乃盛行，……为火所复，则寒热，疮疡，痤疿，痈肿，咳而鼽。”《外科大成》载曰：“寒邪伤心为疮疡，经曰，太阳司天。寒淫所胜，血变于中，发为痈疡，病本于心，又云，太阳司天之政，三之气，寒气行，民病寒，反热中，痈疽注下。又云，阳明司天之政，四之气，寒雨降，民病痈肿疮疡是也。”

2.8 湿热痰瘀 “痰瘀热互结”是痤疮缠绵难愈、反复发作的重要原因。痰、瘀、湿热既能单独致病，又可互相影响，互为因果，加重病情的发展。湿热久蕴，阻碍气机，津液不布，酿痰成瘀，反之，血瘀气滞也是酿生痰浊的原因之一。朱丹溪提出的“血受湿热，久必凝浊”，为湿热致瘀理论奠定了基础，诚如《外科启玄》所言：“粉刺……总皆血热郁滞不散”[5]。

3 治疗

对于痤疮的治疗，历代医家根据痤疮表现出的不同症状，总结了相应的证候类型，并积累了相当的治则治法以及方药针法，兹总结概括如下。

3.1 清热解毒 各种因素导致的火热毒邪内蕴，皆可发为皮肤疾患，对于痤疮也不例外。在治疗上，一方面运用汗、吐、下、清、消等发直接祛邪外出，使之从汗、尿而去，包括有清透、清降、清通、清凉、清泄、清解、清开等治法；一方面扶助人体正气，增强机体抗毒能力，即扶正祛邪法。《外科正宗》即载有“枇杷叶丸”、“黄芩清肺饮”等方剂治疗“血热郁滞不散”之粉刺。

3.2 祛湿化痰 《仁斋直指方论》指出:“痰涎者，由热甚则水化制火而生。”各种原因导致的痰浊内蕴，容易碍脾伤中，日久则可化热，循经上犯，加重痤疮的病势[6]。《杨氏家藏方》中即载有麦门冬汤治疗“肺壅气不升降，中脘有痰，口燥舌干，眼涩多眵，面赤生痤，神思不爽”。结合《圣济总录》中治疗“诸鲠”的“二白散”等方药，后世医家发挥以白石脂一两，白蔹一两，苦杏仁一两为组成的“二白散”，来治疗“痤疮(肺风粉刺)，酒渣鼻”[7]。

3.3 滋阴清热 《本草从新》载曰：“知母能清肺金滋肾之化源。”对于肾阴不足，相火妄动，肺胃血热者，可采用滋肾泻火、清肺解毒的治法，使肾水得滋，虚火得泻，血热得清，损其有余，补其不足，达到阴平阳秘的状态[4]。方药可选二至丸、地黄丸类方等。

3.4 清泻肺热 肺脏与皮肤关系密切，痤疮又被称为“肺风粉刺”，因而对于肺热型的痤疮，可以采用清泻肺热之法治疗。《神仙济世良方》中即载有一方专治“肺热而风吹之”的粉刺之病，其载曰：“轻粉一钱 白芷一钱,白附子一钱,防风一钱。各为细面，蜜调为丸，于每日洗面时多擦数遍，临睡之时，又重洗而擦之。”另《本草简要方》亦载有以枇杷清肺饮治疗肺风粉刺。枇杷清肺饮作为治疗肺风型痤疮的基础方，一直沿用至今[8]。

3.5 化瘀散结 针对痰凝瘀结的病机，痰瘀热共同作用的复杂情况，多以活血化瘀，祛痰散结为治则，其中，尤以“散”为主。明代娄英的《医学纲目》载有“旋复花丸”治疗“大如酸枣，或如豆，色赤而内有脓血”之痤疮，以散结消瘀。针对这一病机，历代医家总结了相当的经验，诸如二陈汤、三子养亲汤等，以及“消痤汤”[苇茎汤加味：干芦根，冬瓜仁，生薏苡仁，桃仁，枇杷叶(布包)，桑白皮，牡丹皮，连翘，黄芩，白花蛇舌草，天花粉，马齿苋]都是临证常用之方[9]。

3.6 清上畅中 痤疮的发病常常“湿”、“热”并重，究其根本，往往在中上二焦。痤之始生多责之上焦之热，痤之黏缠多责之中焦之湿。临床常见除单纯的肺热证候表现之外，还多兼夹中焦湿阻的患者，因而可采用“清上畅中法”论治。清上即清上焦肺热，畅中即调畅中焦气机。“脾苦湿，急食苦以燥之”，可适当选用味苦性辛温、燥中焦湿土之品。燥湿之药一般不宜选用过于辛燥，可选用半夏、厚朴、白术之类[10]。

3.7 循经论治 6条阳经以及冲、任、督、阴维、阳维、阴跷、阳跷脉都在面部循行，正所谓“诸阳之会，皆在于面”。《素问·刺热》载曰：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”因而，可以将面部经络的循行与脏腑相联系，从而做到循经用药，按经选穴。在治疗中，根据不同部位，选择相应的引经药，并在对适合的粉刺使用火针的同时，选取相应的经脉穴位，增强疗效[12]。对于肺风痤疮，取肺俞、膈俞、大椎等穴位刺络拔罐，以疏泄风邪火毒，疗效颇佳。另外，根据耳穴与脏腑经络的联系，在治疗中，选用肺、三焦、内分泌、交感、面颊、额区、脾等穴位压籽，配合局部火针疗法，亦有较好的疗效[11]。

3.8 外敷法 对痤疮的治疗还包外敷的办法。《普济方》中即载有“悦泽容颜方”：“黄芪、白术、白蔹、葳蕤(各二两半)，商陆、鸬鹚粪、鹰粪(各一两)，防风、芎、白芷、细辛(各一两半)，木香(一两)，白附子、杏仁(各一两半)。上为末，以鸡子白，都和作梃子，曝干。以浆水研涂面。夜敷朝洗之妙。治面上粉刺。” 《济阳纲目》中载有“莹肌如玉散”以治疗“疿痤粉刺之类”，并且具有“常用洗面去垢润肌”之功效。《疡医大全》所载之“颠倒散”也是治疗痤疮的良方，沿用至今。丁海宁等[13]采用中药痤疮洗剂倒膜联合面膜治疗痤疮46例，治疗组基愈率为65.22%、显效率为23.91%、进步率为8.70%，总有效率达89.13%。

4 总结

中医对于痤疮的认识源远流长，经历了逐步完善的过程，时至今日，对于痤疮的病因病机以及治疗方法的研究越来越全面，并且已经取得一定的进展。中医拥有浩如烟海的古籍可以借鉴，这是中医得天独厚的历史优势，从古代医家的经验中吸收精粹，治疗痤疮这种多发病、常见病，疗效颇为肯定，但是仍有需要改善之处。如何使治疗效果更稳定，探索中医中药治疗痤疮背后的机理，仍然是当代中医工作者需要继续研究的内容。