糖尿病病人胰岛素注射治疗的心身医学问题探讨

李子凤，倪 青

2017 年国际糖尿病联盟( IDF) 公布了第8 版糖尿病地图［1］，资料显示，在20～79 岁人群，全球糖尿病病人约有4.25亿人，患病率约为8.8%，其中50%未予诊断。糖尿病病人50%以上死于心血管疾病; 2001 年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ中将糖尿病列为冠心病的等危症; 全球60 岁以下成人死因近一半关乎糖尿病，足见糖尿病及其并发症以及伴发疾病的诊治都十分重要。胰岛素作为糖尿病治疗的一种常用药物，与注射装置、注射技术一起共同构筑成注射治疗的三大基石。临床中，注射药物治疗人群相对于口服药物人群有其特殊的情志问题，情志与治疗行为是相互影响的，情志调整是基础，辅以纠正注射细节，可以改善疗效。本研究从中医情志角度出发，探讨《中国糖尿病药物注射技术指南》［2］中的心身医学部分，以期指导临床治疗。溯源古中医之消渴，虽也包含尿崩、神经性口渴等有类似症状诸病，但主指糖尿病，其多有脏弱阴虚等禀赋不足，加之饮食不节、情志失调、精虚肾亏等因素，临床可有多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味等表现［3］，病理病机虽广涉脏腑气血阴阳，但一般主责肝、脾、肾［3-5］。随着经济增长、城市化程度提高、环境变迁、寿命延长等因素，加上紧张压力、饮食变化、身逸心劳等不良生活方式，包括糖尿病等在内的代谢综合征病人数量骤增，我国糖尿病病人已达1.144 亿人［1］，居世界首位，但国情是人均医务人员拥有率低、医疗资源分布不均衡、科普宣教亟待提高、民众健康知识水平有限，疾病知晓率、治疗率和达标率均低。

胰岛素是糖尿病治疗过程中的一种常用注射药物。从健康教育者和病人两个角度，全球问卷调查糖尿病药物注射技术现状，结果显示，胰岛素不规范注射普遍存在，而以我国尤甚，导致疗效不理想，其中也包括低血糖等问题。2011 年中华医学会糖尿病学分会制定《中国糖尿病药物注射技术指南》，就注射装置、技术等方面给出指导; 2016 年进行修订，新版的特点之一就是增加了心身医学部分的篇幅［2］，更加强调心理因素和注射技术对疗效的影响［2-6］。

规范教育、规范就诊，指导病人治疗达标，同时，也帮助病人走出误区、消除恐惧、正确治疗。这些指导与推荐会使病人得到更好的治疗，并最终降低治疗成本。新版指南将循证医学结果与实践操作标准结合起来，呼吁广大医务人员提高心身医学和规范注射意识，纠正细节问题，提高疗效以使病人更多获益。

心身医学对应于中医的情志理论，中医自古以来就非常重视情志对疾病的影响，其核心组成是七情五志与五神，七情指怒、喜、思、忧、悲、恐、惊，五志指怒、喜、思、悲、恐，五神指魂、神、意、魄、志。七情中“忧”与“惊”可以并到其相似中去，以对应五脏五行。《素问·阴阳应象大论》言: “人有五藏化五气，以生喜怒思忧恐”［7］，五脏化五气主五神，五气五神生七情五志，其以五脏化生之精气为物质基础，以五脏所主之五神为神志基础［7-8］，本研究情志问题主要讨论七情五志部分，其简称为“情志”。

诊疗注射操作等信息，通过眼、耳、鼻、舌、身意传递给五脏，五脏精气运动变化，内主脏腑功能，外主情志活动。对于糖尿病胰岛素注射治疗人群，久病及脏，五脏精气在病理情形下易产生病理情志，而病理情志反过来又会影响脏腑，形成非良性循环。正常的情志波动所消耗之精气可通过补养与调整而得以恢复; 但是，过激过久不当的情志，当其所耗超过了机体的调整能力和范围时，失衡为病，称 “七情内伤”。本研究主要从情志与五脏精气相互影响的角度出发，探讨糖尿病胰岛素注射治疗人群在情志相胜、养心养德、动静兼修、食疗药膳、方药、针灸推拿等几方面的情志调养问题。

1 情志相胜

糖尿病胰岛素注射治疗人群，病理病机一般广泛涉及脏腑气血阴阳，而情志又是以脏之精气为物质基础，一方面，脏病常伴情志病; 另一方面，情志病亦可致脏病。《黄帝内经》以 “心藏神而为神明之用……心者，五藏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六腑皆摇”言情志之变所致气机逆乱，而伤及脏腑。在《素问·阴阳应象大论篇》以“暴怒伤阴，暴喜伤阳”等讲述七情内伤致病，以“怒伤肝，悲胜怒”“喜伤心，恐胜喜”“思伤脾，怒胜思”“忧伤肺，喜胜忧”“恐伤肾，思胜悲”［5］论情志太过而致病，并有运用五行生克情志相胜法，拨乱反正，调养情志，养生治病，此堪称中医独到之妙也。

2 养心养德

纪立农教授在新版注射指南的序中指出，在我国，即使是医务人员，关于注射技术对血糖影响的认识也是有限的［2］; 事实上，关于情志对血糖影响的认识则更加有限; 新版指南更加重视这二者对疗效的影响。应用卡片、图片、幻灯、场景模拟、真实操作等具象资料，把专业知识技能与情志对治融入于互动式情境教育［9］，提高健康教育的水平和解决实际问题的效率，教学相长，夯实基本功，针对各方面知识盲点，不断学习，增加知识储备，建立良好情志的知识支持系统; 必要时及时推荐给专业人员协助解决，建立专家支持系统; 使用恰当的语言模式询问、解释，及时识别情志问题，对症管理，以期心安神宁。

重视情志问题，切实将指南中指导的情志照护转化到实际工作、生活中。积极宣导合理的治疗方案与良好的血糖管理预期带来的种种短期、长期临床获益，如提高生活质量等。正确言传身教，规范教习，将正确认识、良好愿景与积极心态传递出来。

需要强调的是，对于易遗忘的老人，杜绝责备，努力帮助其养成核对用药并记录日记的习惯，尽最大可能避免漏用或重复用药。及早识别失智病人，尽早应用多种医疗手段干预治疗，以逆转、延缓失智的进展。关注失能老人的情志调治，定期辅以心理疏导，及时识别负面情绪，鼓励树立信心，建立积极心态，关注其心理健康。

从安全注射的角度解读指南，既要满足病人的安全医疗，又要落实医务人员、公众及环境的安全问题。使用后的注射针头属于医疗污染锐器，处理不当会伤及他人、污染环境。广泛宣导污染锐器针刺伤可能引发血源性病原体［如乙型肝炎病毒( HBV) 、丙型肝炎病毒( HCV) 、艾滋病病毒( HIV) 及梅毒等］感染，且这种风险可能通过不当弃置的针头传递给下游人员，包括环卫人员、拾荒者、甚至家属等普通人群。注射完成后，应立即将针头从注射器上取下来，置入专用的废弃锐器收集桶。如果没有，可用有盖的硬壳瓶罐替代，安全保存，待收集到足够数量后交给医务人员，再移送到专用废弃锐器收集桶，集中销毁。这种仁者爱人的博爱心、公德心，亦是养生护生。《内经》曰: “志闲而少欲，心安而不惧……美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕”，恬淡寡欲，读古圣贤书，听圣贤教诲，恭敬践行。养生，实乃养心养德也。

3 动静兼修

带着不良的情绪、不安的心神修习内家功，无益;平和自然的心态，心安神宁方可内调气血。病理情志时，可选择散步、跆拳道等，以健脾疏肝解郁。《内经》曰“形劳而不倦”，按时节适度劳逸以养生护生。《素问·上古天真论篇》言“起居有常”，符“四时五藏阴阳”; 《灵枢·本神》云: “智者之养生也，必顺四时而适寒温，和喜怒而安居处，节阴阳而调柔刚。如是则僻邪不至，长生久视”。人之阴阳与自然之阴阳相应，天人合一乃养生之道也。老子有“静为躁君”之哲言，坐忘以静养心神，心静则神安。动以养形，静以养神，动静互寓，形神兼养。

4 食疗药膳与方药

一般来讲，五脏和则情志易和，五脏病则情志易病。四诊合参，评估五脏精气充足与否及运化状态，调治脏腑，以从根本上调治情志，无疑是中医的优势之一。比如，肝肾阴虚，焦虑发怒，可治以滋水涵木、滋阴柔肝之法; 脾肺气虚，瘀滞不通，肝郁化火，过度焦虑，可酌用培土生金之法; 肝郁气滞，抑郁恼怒，可治以疏肝健脾养血调经之逍遥丸，苔黄加丹栀以清火; 脾虚之便细或溏，舌胖齿痕，忧思心重，可予益气补血健脾养心之归脾丸等，辨证施治。

5 针灸推拿等

望闻问切，辨证、辨病、辨经络，施以按摩、推拿、针灸等措施，比如，取少阳厥阴，以和阴阳、疏肝解郁，通调一身之气机与代谢; 取阳明太阴，以顾护肠胃肺脾，活血化瘀，通调气血，补养后天，以滋先天; 取太阳少阴，以分清别浊、固护藩篱卫表，养肾固本，调水火以成既济之象。

6 小 结

善医者先医其心，而后医其身，而后医其未病。诸多疾病，除先天因素，多有情志因素掺杂。情志伤，则郁火痰湿饮毒内生外客，百病皆至，诸如，包括糖尿病在内的代谢综合征等证纷呈。据临床证候、经络诊察等四诊信息，恰当运用生克制化情志相胜诸法，调整心态，辨脏腑辨经络、施以针药等调治脏腑以化情志之偏。