甲状腺功能亢进所致左大脑中动脉狭窄继发青年急性脑梗死1 例报道

曹黎明

1 资 料

病人，男，32 岁。因“突发言语困难伴右侧肢体无力8 h 余”于2017 年12 月13 日入院。病人无发热等明显诱因下于03: 00 被家属发现言语不能，右侧肢体无力，精神状态差，张口困难，无抽搐和意识丧失，无明显口角歪斜，无腹痛、胸痛症状，无发热、咳嗽，家属见状立即送我院急诊就诊，查头CT: 急性脑梗死? 占位性病变? 给予阿司匹林、甘露醇等治疗，病人症状改善不明显。考虑“急性脑血管病”收住院，发病以来，精神状态欠佳，饮食少，睡眠一般，大便暂未解，小便正常。既往史: 病人发病前1 个月内有短暂性脑缺血发作( TIA) 发作症状2 次，表现为发作性头晕、肢体无力，当天自动完全恢复。既往有甲状腺功能亢进8 年，具体用药和治疗不详; 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核等传染病史，否认手术、重大外伤、输血史，否认过敏史，预防接种史不详; 否认毒物放射性物质接触史，否认疫水接触史，否认食鱼生史，否认冶游史，无嗜烟、嗜酒史，无吸毒史。未婚，未育，遗传史无特殊。

入院查体: 血压 144 /82 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 。嗜睡，运动性失语，张口困难，伸舌困难，余颅神经功能未见异常，颈软。右上肢肌力2+级，右下肢肌力4 级，四肢肌张力对称正常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出，感觉正常。双眼突出明显，心、肺、腹部检查未见明显异常。急诊辅助检查: 2017 年12 月13 日我院急诊感染8 项( HIV、梅毒、丙肝、乙肝) 未见异常; 心电图: 窦性心律，短 PR 综合征; 凝血四项正常。急诊头CT: 左侧岛叶、颞叶及枕叶多发低密度区，急性脑梗死? 占位性病变? 建议MRI 平扫及增强扫描。

血常规: 中性粒细胞比值75.8%，淋巴细胞比值18.2%，中性粒细胞绝对数 6.55×109/L。尿液分析全套: 酮体( +++) ，尿胆原( +) 。免疫生化: 促甲状腺素＜0.002 5 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸 14.75 pmol/L，游离甲状腺素32.77 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸4.75 nmol/L，甲状腺素237.79 nmol/L。促甲状腺素受体抗体4.71 U/L。抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体正常。凝血四项: 凝血酶原时间10.1 s，活化部分凝血活酶时间20.8 s，凝血酶原活动度184%。肝功能: 直接胆红素 3. 7 μmol/L。肾功能: 尿酸 546 μmol/L。血脂、心肌酶六项、离子组合1、C 反应蛋白( CRP) 、抗核抗体Ig 定量、溶栓二聚体定量、糖化血红蛋白均正常。医疗器械检查: 心电图窦性心律，短PR综合征; 胸部X 线片: 双肺多发小结节影，建议随诊复查。泌尿系统彩超: 双肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。肝、胆、脾、胰及门静脉系统彩超:肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、门静脉系统未见明显异常。颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉彩超: 双侧颈动脉未见明显异常双侧椎动脉未见明显异常，双侧锁骨下动脉未见明显异常。心脏彩超: 心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常; 左室舒张、收缩功能正常。头颅MRI+MRA报告( 见图1) : 左侧岛叶、颞顶枕叶皮层及皮层下多发急性梗死灶，部分渗血; 双侧额顶叶散在少许脱髓鞘病灶; 左侧上颌窦及蝶窦黏液囊肿; 脑动脉TOF-MRA 示左侧大脑中动脉 M1 段远端重度狭窄，M2 ～M4 段闭塞。自身免疫性血管炎抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA) 二项、血栓弹力图试验( TEG) ( 普通杯) 均正常; 动态心电图: 窦性心律，未发现心律失常及有意义的ST-T 改变。

治疗: 予以抗血小板( 氯吡格雷) 、调脂( 瑞舒伐他汀) 、改善循环( 长春西汀) 、营养神经( 奥拉西坦) 、脱水降颅压( 甘露醇) 、改善脑侧支循环( 尤瑞克林) 、护胃( 埃索美拉唑镁肠溶片) 、抗甲状腺功能亢进控制心室率［盐酸普萘洛尔片10 mg 口服，每日3 次; 甲巯咪唑片( 赛治) 10 mg 口服，每日3 次; 复合维生素B 片 2片口服，每日3 次］、补液支持等治疗20 d，病人言语困难、右侧肢体无力逐渐好转。

出院时病人言语困难明显好转，右侧肢体无力明显改善，右上肢可自行抬起，行走稍欠稳，精神状态一般，饮食睡眠一般，大小便正常。血压: 113 /72 mmHg，意识清楚，运动性失语明显好转，颅神经检查( －) ，颈软，右上肢肌力3+级，右下肢肌力 5－级，肌张力、腱反射、感觉检查均正常，病理征未引出。双眼突明显，心肺、腹部查体未见异常。治疗后复查甲状腺五项( 促甲状腺素 0.002 7 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸 6.91 pmol/L，游离甲状腺素 25.64 pmol/L) ; 复查肝功能( 丙氨酸氨基转移酶53 U/L) 。出院诊断: 急性脑梗死; 左侧大脑中动脉M1 段远端重度狭窄; 甲状腺功能亢进;高尿酸血症。

图1 头颅MRI、MRA 检查结果

2 讨 论

本例病人鉴别诊断: ①原发性血管炎: 缺乏抗体支持; ②心源性栓塞: 心电监护、动态心电图未见心房颤动，不支持; MR/CT 可见新旧不同时期病灶，不支持一次性栓塞形成，病人梗死区域明显小于MCA 覆盖区域，考虑更符合慢性MCA 狭窄所致急性脑梗死，缺点是病人未配合检查发泡实验; ③高凝状态: 缺乏血栓弹力图支持; ④烟雾病: 非MCA 起始端闭塞，不支持。病人急性起病、有卒中典型症状、体征，结合MR/MRA，结果诊断: 左侧左大脑中动脉狭窄继发的急性脑梗死明确。根据病人有分水岭区域梗死，既往有TIA 发作，梗死范围明显小于左侧MCA 供血支配区，系被软脑膜侧支代偿有关。故考虑既往有左侧大脑中动脉慢性狭窄基础上急性脑梗死。本例病人可能合并烟雾综合征，考虑存在大动脉狭窄和侧支循环代偿，因未做血管减影造影( DSA) 检查，故无法确诊烟雾综合征。

亚临床甲状腺功能亢进对心血管事件不利，包括卒中和心房颤动。亚临床甲状腺功能亢进是缺血性卒中3 个月内预后差的危险因素［1］。甲状腺功能亢进可引起或诱发心房颤动。一项前瞻性病例研究中发现，甲状腺功能亢进可增加年轻人缺血性中风的风险［2］。通过对28 584 例病人，长达5 年的队列随访研究得出: 甲状腺功能亢进可增加青年缺血性卒中的风险［3］。甲状腺功能亢进所致脑梗死机制，①自身免疫损伤: 甲状腺功能亢进是自身免疫性疾病一种，其抗体与自身组织细胞抗原发生免疫反应，在补体参与下破坏自身组织细胞，抗原抗体复合物通过激活补体系统和吸引中性粒细胞而破坏组织; ②引起血液流变学改变: 影响细胞膜通透性及红细胞变形能力，血细胞比容增高、血沉增快、血小板聚集增加，继发血液高黏滞/高凝状态，促进血管内微血栓形成; ③内分泌异常和血管痉挛: 甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋增加，导致脑动脉痉挛［4］，治疗甲状腺功能亢进能缓解血管痉挛，同时甲状腺功能亢进时血浆内皮素分泌增加，作用于血管内皮细胞产生强烈的缩血管效应，引起血管内膜损伤，继而形成血栓; ④甲状腺功能亢进代谢率增高: 甲状腺功能亢进导致蛋白质、脂肪及糖代谢紊乱，细胞内分解微粒活性物质增高和氨基酸释放增加; ⑤心脏因素: 甲状腺功能亢进时分泌大量甲状腺素，除引起心肌收缩力加强、耗氧量增加外，继而引起心脏负荷过重，心肌肥大，心功能减退，甚至甲状腺功能亢进性心肌病［5］，造成心律失常( 如心房颤动) 和附壁栓子形成/脱落而发生脑栓塞，其中由甲状腺毒症引起的脑血管血流动力学变化认为是引起脑缺血事件的原因。过量的甲状腺激素可增加大脑的新陈代谢和耗氧量。

本例病人尿液分析示酮体( +++) ，这提示病人处于高代谢状态，体内糖分分解代谢不足，脂肪分解活跃。甲状腺毒性引起的高凝血能力可能影响缺血性事件，有研究报道甲状腺功能亢进危象引起脑静脉血栓的病例［6］。因此，病人随访时出现脑缺血症状加重，应考虑甲状腺中毒的可能。甲状腺功能亢进与颅内动脉狭窄的关系，虽然尚未完全阐明Graves’病病人颅内动脉阻塞或狭窄的颅内动脉阻塞机制，但已有假说［7］: 甲状腺激素可能增强对交感神经系统的血管敏感性，引起动脉壁病变，免疫介导机制可能在这些疾病的发病机制中起作用; 由抗甲状腺药物引起的血管炎可能引起颅内动脉改变。一项荟萃分析成人烟雾病与甲状腺功能升高或自体抗体之间的关系，结果显示抗甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb) 增加缺血性卒中的烟雾病风险。一项荟萃分析显示，成人烟雾病与高水平自体抗体( OR= 7.663，P = 0.002) 和甲状腺功能亢进( OR =10.936，P ＜0.001) 有关［8］。已知 Graves 病是加剧烟雾病血管病恶化的一个潜在因素［9］。升高的TPOAb 和甲状腺功能亢进可能在成人伴烟雾病缺血性卒中发挥重要作用，今后治疗成人烟雾病病人时，应重点关注甲状腺功能亢进和甲状腺自体抗体的治疗。

甲状腺功能亢进并发脑梗死与多种因素有关，其作为青年脑卒中的一种重要病因在临床上不容忽视。甲状腺功能亢进病人应注意预防脑梗死的发生，若发生脑梗死，除常规治疗外，还应注意积极治疗甲状腺功能亢进及继发血管炎。