心肌灌注显像在2 型糖尿病合并同型半胱氨酸及脂代谢紊乱中的应用

王 娟，王 正，范 强，姚永熠，靳潇潇

随着经济的快速发展，人民生活水平逐年增高，糖尿病的发病率逐步上升。据资料统计，成年人糖尿病总体发病率约为 11.6%［1］。临床观察发现，2 型糖尿病病人常伴有脂代谢紊乱、水电解质等代谢障碍，从而导致动脉粥样硬化的出现［2］，最终引发冠心病的概率是非糖尿病病人的2 ～4 倍，预后也较非糖尿病病人差，其中约75%的病人死于冠心病［3-4］。同型半胱氨酸( Hcy) 是甲硫氨酸去甲基后形成的成分，随着对Hcy 的深入研究，发现Hcy 与冠心病、2 型糖尿病有一定关联，其作为疾病的危险因素在糖尿病、冠心病等的发生发展中起着重要作用，故研究血清Hcy 浓度对判定疾病的病情及预后有着重要价值［5］。数字减影血管造影技术( DSA) 是目前国际公认的诊断冠心病的金标准，但因检查设备及诊断费用昂贵且是一种有创检查，故在临床疑似冠心病人群筛查中难以得到推广。有研究指出，心肌灌注显像( MPI) 在评估糖尿病病人冠状动脉病变程度方面具有重要价值［6］。关于糖尿病合并脂代谢紊乱及Hcy 增高的病人，早期是否存在心肌缺血等情况未见相关报道。因此，本研究对2 型糖尿病合并脂代谢紊乱及Hcy 增高的病人采用MPI 检查，早期评价心肌血流灌注的情况，为诊断2 型糖尿病早期是否并发冠心病提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月—2018 年12月在我院治疗的2 型糖尿病病人80 例，男58 例，女22例; 年龄 40～76( 58.34±12.69) 岁。全部病人均抽血化验Hcy 及血脂系列，均接受99mTc-甲氧基异丁基异腈( MIBI) MPI 检查。依据有无Hcy 及血脂异常分为A组( Hcy 及脂代谢正常组) 和 B 组( Hcy 及脂代谢异常组) ，每 组40 例 。A 组 : 男26 例 ，女14 例 ; 年 龄43～76( 56.27±14.26) 岁; B 组: 男 32 例，女 8 例; 年龄40～73( 51.27±17.34) 岁。两组年龄、性别、糖尿病病程、体质指数( BMI) 比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) ，具有可比性。排除标准: ①高危不稳定型心绞痛; ②难以控制的心律失常或高血压［血压＞200 /110 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) ］; ③严重动脉狭窄; ④急性心肌炎或急性动脉夹层; ⑤运动负荷相对禁忌症( 高度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或流出道梗阻、心动过速或心动过缓、起搏器术后或预激综合征) 。

1.2 检查指标及方法

1.2.1 血浆Hcy 及血脂检测 所有病人均抽取空腹静脉血8 mL，其中4 mL 通过全自动生化分析仪进行血清Hcy 检测; 另外4 mL 测定血脂系列，包括三酰甘油( TG) 、总胆固醇( TC) 、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 。

1.2.2 单光子发射计算机断层显像( SPECT-MPI 检查) 采用PHILIPS Precedence6 双探头SPECT/CT 扫描仪低能高分辨平行孔准直器，所有病人检查前均停用扩血管药以及β-受体阻滞剂2 d。应用静息-运动MPI 2 日法，采集图像以心电图R 波作为门控触发点，每个心动周期采集16 帧图像，从右前斜位45°至左后斜位 45°旋转采集 180°，平均每 6°采集 1 个投影面，共采集30 个投影面。99mTc-MIBI 药盒为中国原子能同位素研究所生产，标记率＞98%。静脉注射99mTc-MIBI 555～740 MBq，30 min 后进食脂餐，约 1 h 后行心肌静息断层显像。所有图像均未行CT 衰减矫正。第2 天方法同前( 30 min 后图像采集) 行运动心肌断层显像，采用Bruce 设计方案的分级式次级量踏车运动法，负荷从25 W 开始，每隔3 min 增加25 W，达到运动次级量( 190－年龄) 或出现心绞痛、呼吸困难、心律失常等情况为止，所有图像均未行CT 衰减矫正。

1.2.3 图像分析 通过两位经验丰富的核医学专家独立对图像进行分析，结合肉眼观察及半定量分析，将3个短轴断层( 近心尖部、心室中部和近心底部) 后处理为灌注靶心图进行半定量分析，以靶心图评分系统为依据将其分为20 个节段，每个节段的血流灌注正常计0 分，轻、中度灌注缺损分别计2 分、3 分，严重灌注缺损或无灌注计4 分［7］。定量分析指标包括左心室负荷总积分( SSS) 、静息状态下心肌灌注异常总积分( SRS)和两者差值( SDS)［8］，SSS≥4 分判定为心肌灌注显像阳性，心肌灌注缺血程度以 4 ～8 分为轻度; 9 ～13 分为中度; ＞13 分为重度［9］。

1.3 统计学处理 统计学分析采用SPSS 13.0 软件。计量资料以均数±标准差( x ±s ) 表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用F 检验。各指标间相关性分析采用Pearson 分析法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SPECT-MPI 诊断结果 MPI 诊断两组心肌灌注缺损程度结果可见，A 组心肌灌注缺损轻度12 例，中度4 例，其余24 例无心肌灌注缺损改变。轻度灌注缺损病人 SSS 评分为( 2.84±1.76) 分; 中度灌注缺损病人SSS 评分为( 9.36±4.37) 分。B 组心肌灌注缺损轻度20 例，中度 12 例，重度 8 例; 轻度灌注缺损病人 SSS 评分为( 4.20±2.23) 分; 中度灌注缺损病人 SSS 评分为( 15.77±6.67) 分; 重度灌注缺损病人 SSS 评分为( 22.38±4.34) 分。对比两组结果发现，不论病人是否伴有脂代谢及Hcy 异常，MPI 在诊断轻度心肌灌注缺损时差异无统计学意义( P ＞0. 05 ) ; MPI 在诊断中度和重度心肌灌注缺损时，两组差异有统计学意义( P ＜0.05) 。随着心肌灌注缺损程度加重，SSS 评分逐渐升高，且呈正相关，r 值在轻、中、重度病人中分别为0.779、0.822、0.873( 均P ＜0.01) 。

2.2 不同MPI 缺损程度病人血脂及Hcy 水平比较40 例Hcy 及脂代谢异常者经MPI 诊断后，依据心肌灌注缺损程度分析其血脂及Hcy 改变情况。结果可见，随着灌注缺损程度的加重，病人 Hcy、TG、TC、LDL-C水平逐渐升高，而HDL-C 水平逐渐下降，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。详见表 1。

表2 不同MPI 缺损程度病人Hcy 及血脂指标比较( x ±s )

3 讨 论

糖尿病是一种重要的全身代谢紊乱的疾病，是诱发冠心病的危险因素［10］。冠心病主因冠状动脉粥样硬化而导致器官病变，是目前严重危害人类健康的常见病。随着居民饮食结构的高盐高脂化，冠心病发病率趋于年轻化，并加重了社会负担，若合并糖尿病将大大增加病人的死亡率。目前诊断冠心病的金标准仍然是冠状动脉造影术，但此项检查有创且并发症较多，很难在临床中广泛开展。MPI 是一种无创检查方法，主要用来评价心肌血流灌注、左心功能等，在无创评估心肌缺血方面优于冠状动脉造影术，已经得到美国心脏病学会/美国心脏协会/美国核心脏病学会( ACC /AHA/ASNC) 指南的充分肯定与推荐［11］。脂代谢紊乱、同型半胱氨酸的增高均为动脉粥样硬化的独立危险因素［12］。血脂增高可加重糖代谢异常，糖代谢异常同样也可产生高脂血症，糖尿病和高脂血症相互影响形成恶性循环［13］。

本研究回顾性分析了2016 年1 月—2018 年12 月在我院治疗的2 型糖尿病病人80 例。全部病人均抽血化验Hcy 及血脂系列，均接受MPI 检查。本研究结果显示: 不论病人是否伴有脂代谢及Hcy 异常，MPI 在诊断轻度心肌灌注缺损时差异无统计学意义( P ＞0.05) 。胡斌［14］研究指出，糖尿病早期病人血清Hcy 并无明显变化，但随着病变加重，Hcy 逐渐加重，此结论与本研究类似。黄旭映等［15］研究还指出，Hcy 与冠脉病变程度有一定关系，本研究也有同样发现，脂代谢及Hcy 异常的2 型糖尿病病人较脂代谢及Hcy 正常的病人更容易出现心肌灌注缺损，且中重度灌注缺损概率更高。

MPI 的SSS 评分主要依据显像剂分布稀疏或缺损的程度计分，用来评估心肌缺血程度。本研究在诊断中度和重度心肌灌注缺损时，两组SSS 评分比较差异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 随着心肌灌注缺损程度加重，SSS 评分逐渐升高，且两者呈正相关( P ＜0.01) 。提示 SPECT-MPI 冠状动脉 SSS 评分与血脂及Hcy 水平有相关性，可以用来评估2 型糖尿病早期伴有Hcy 及血脂异常病人冠脉病变的程度。进一步分析发现，随着病人灌注缺损程度的加重，Hcy、TG、TC、LDL-C 水平逐渐升高，而HDL-C 水平逐渐下降，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。有研究指出，血脂异常是冠心病的独立危险因素之一，对冠心病的发病有重要的预测价值［16］。吴和弟等［17］研究也指出，2 型糖尿病合并冠心病病人血脂代谢异常时，其血清TG、TC、LDL-C水平与血管病变支数及Gensini 评分呈正相关，而HDL-C 水平与血管病变支数及Gensini 评分呈负相关。

综上所述，2 型糖尿病合并血脂及Hcy 异常的病人行心肌灌注检查可以早期发现心肌缺血的改变，随着血清 Hcy、TG、TC、LDL-C 的增高，HDL-C 水平的下降，心肌灌注SSS 评分呈增高趋势，可以判定心肌缺损的程度。提示糖尿病病人应控制血糖、血脂及Hcy 含量，尽早消除这些潜在危险因素，对提高病人生存质量具有重要临床价值。