神经科重症病人经外周静脉置入中心静脉导管相关性深静脉血栓形成的危险因素分析

张和艳

神经科危重病人因病情危重、变化快、住院时间长以及需要输注脂肪乳、甘露醇等高浓度药物，对外周血管的刺激性非常大，时常会出现静脉炎、液体外渗和静脉闭塞等并发症，所以外周静脉输液难以满足病人治疗的需求。经外周静脉置入中心静脉导管( peripher ally inserted central catheter ，PICC ) 是一 种 从 周 围 静脉导入且末端位于上腔静脉的一项由护士执行的置管技术［1］。其具有创伤小、安全性高、保留时间长等优点，适用于长期进行静脉输液治疗的病人，能够降低黏稠、高渗性药物对静脉血管的刺激，降低并发症发生率; PICC 导管的使用减少了静脉穿刺的次数，为病人提供了一个安全的静脉通路，降低病人精神压力; 另外PICC 方便各种静脉治疗和血液标本的采集，实用性较高［2］。目前，PICC 在神经科 ICU 应用日趋广泛，但在临床应用中依然会出现诸如导管相关性感染、血栓形成等并发症，特别是深静脉血栓形成( deep venous thrombosis，DVT) 对病人预后效果影响较大。相关文献报道显示，PICC 静脉血栓的发生率为 4. 3% ～58%［3］，DVT 不仅给病人带来额外的痛苦，还会附加巨大的心理负担，处理不当甚至会威胁病人的生命健康，因此逐渐受到医患的广泛关注。本研究则主要探究神经科重症监护室( ICU) 病人PICC 相关性DVT 的危险因素，为制定预防干预措施提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月—2017 年 12 月在首都医科大学宣武医院神经科ICU 行PICC 穿刺的重症病人132 例，按照是否出现DVT 分成DVT 组与非DVT 组。DVT 组 11 例( 8.33%) ，男 7 例，女 4 例; 年龄36～87( 61.8±8.6) 岁; 颅脑外伤病人 4 例，高血压脑出血 5 例，脑血管病 2 例。非 DVT 组 121 例，男 76 例，女45 例; 年龄 45～82( 55.7±7.6) 岁; 颅脑外伤 44 例，高血压脑出血54 例，脑血管病23 例。

1.2 DVT 诊断标准 ①病人置管一侧的上肢臂围明显增粗、局部出现压痛及红肿等现象; ②彩色多普勒超声检查显示，静脉明显增宽; 部分静脉管腔发生闭塞，可见低等、中等回声团块; ③实验室检验结果表明白细胞计数明显增高、D-二聚体＞0.5 μg，或凝血功能异常;④经静脉造影显示静脉血流信号缺损，或者没有血流信号［4］。

1.3 研究方法 医护人员依据病人基本资料、各项检查结果详细填写调查表，内容涉及病人姓名、年龄、性别、急性生理与慢性健康评分( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ) 、凝血功能( 纤维蛋白原) 、意识状态和肢体活动［格拉斯哥昏迷量表( GCS) 评分］、感染情况等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数± 标准差( x ±s ) 表示，组间比较采用t 检验，多因素分析采用Logistic 回 归 分 析 。以 P ＜ 0 . 0 5 为 差 异 有 统 计 学意义。

2 结 果

2.1 神经科 ICU 病人行 PICC 置管后 DVT 发生率132 例病人中，PICC 置管后发生DVT11 例，发生率为8.33%，原发病: 脑出血 3 例，蛛网膜下隙出血 1 例，颅内感染3 例，脑积水1 例，脑梗死1，脑肿瘤2 例。

2.2 PICC 置管后DVT 的危险因素分析 两组病人年龄、APACHEⅡ评分、纤维蛋白原、GCS 评分以及机体感染比较差异有统计学意义( P ＜0.05) ，提示年龄、APACHEⅡ评分、纤维蛋白原、GCS 评分以及机体感染均为PICC 相关性DVT 发生的危险因素。详见表1。

表1 神经科重症病人发生PICC 相关性DVT 的单因素分析

2.3 多因素Logistic 回归分析 使用enter 法对所有单因素归入到回归方程中，将多危险因素相互作用导致的影响进行排除，以年龄、GCS 评分、感染情况和纤维蛋白原水平等作为自变量，以DVT 形成作为因变量进行回归分析，结果显示APACHEⅡ评分、感染和GCS评分是导致PICC 置管后DVT 形成的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素Logistic 多元回归分析结果

3 讨 论

神经科重症病人因其病情危重、变化快且住院治疗时间长，需要长期给药以抢救生命，行PICC 置管在确保药物供给的同时，能够缓解长期给药对静脉血管的刺激作用、减少病人的疼痛、提升治疗的安全性。DVT 是PICC 后较常见且严重的并发症，该症产生的原因主要表现在3 个方面，即血管受损、血液黏稠度改变以及血流淤滞［5］。DVT 不仅会中断病人的治疗进程导致病情反复，还会诱发诸如静脉狭窄、肺栓塞等严重并发症，因此了解神经科危重病人PICC 后DVT 的诱发因素，是提升治疗有效性和安全性的关键。

本研究回顾性分析132 例神经科ICU 行PICC 置管治疗病人，结果DVT 的发生率为8.33%，与 Chopra等［6］的8.4%调查结果基本一致。本研究结果显示，年龄、APACHEⅡ评分、纤维蛋白原、GCS 评分和感染情况均为诱发DVT 的危险因素。而朱颖洁等［7-8］则表明高血压、高血脂、糖尿病等均是神经科危重病人PICC相关性DVT 的独立危险因素。与本研究结果略有差异的主要原因在于临床研究选取病例样本量、病人个体差异、医院PICC 置管途径以及指标选取方向的不同所致。目前，年龄是否与PICC 置管后DVT 的发生有相关性尚存争议，很多临床研究已经将高龄作为DVT 发生的高危因素［9-11］。本研究显示，DVT 组病人的年龄大于非DVT 组，因此证实年龄是神经科危重病人PICC 置管后诱发DVT 的危险因素之一。由于老年人血浆因子和纤维蛋白肽A 的浓度升高，与年龄相关的胆固醇、磷脂成分的改变也可促进血小板功能的改变，容易形成静脉血栓［12］。

将所有危险因素行Logistic 回归分析，以DVT 形成为因变量，结果显示APACHEⅡ评分、感染和GCS评分均为诱发PICC 置管相关DVT 的独立因素。APACHEⅡ评分量表是一种使用多种生理指标的异常程度来量化病情严重程度的评价系统，便于医护人员对病人的病情、预后及疗效进行科学评估［13］。当APACHEⅡ分值＜10 分时，病人死亡的危险性很小，而分值＞20 分时，死亡率为 50% ～80%［14］。本研究结果显示，DVT 组病人的APACHEⅡ评分高于非DVT 组，差异有统计学意义。血流瘀滞是DVT 形成的要素之一，纤维蛋白原是反映血液状态的重要指标［15］，DVT组纤维蛋白原高于非DVT 组，纤维蛋白原升高提示机体纤溶活性降低促使血栓形成，因此也是诱发DVT 的危险因素之一。谷欣等［16］研究显示，颅脑外伤病人术前GCS 评分越低则术后DVT 发生率越高，证实GCS评分与DVT 发生率密切相关。本研究结果显示，DVT组GCS 评分明显低于非DVT 组，与其结果基本一致。感染是PICC 病人血栓形成的高危因素，感染越严重，发生静脉血栓的概率越大。有研究证实，感染会使DVT 的发生率增加 3 倍［17］。本研究 11 例 DVT 病人中有5 例病人诊断为颅内感染，有3 例病人出现多重耐药菌。Logistic 回归分析结果证实，颅内感染是PICC 置管后DVT 发生的独立因素，因此，颅内感染病人需采用抗生素治疗，而不合理地应用抗生素会导致多重耐药菌产生。随着菌群的繁殖，颅内炎症反应加剧，DVT 的发生率逐渐提高。

本研究的不足: 神经科ICU 病人大多采用CVC 技术，本研究132 例病人中仅有11 例发生DVT，样本较小因此可能会对多因素分析结果产生偏差，此外在ICU 病人临床治疗中难免使用抗凝药物，但是本研究未将诸如该类因素考虑在内。希望在之后的研究中尽可能扩大样本，以其更准确地了解神经科ICU 病人PICC 相关性DVT 的危险因素，为临床治疗和预防提供指导。

综上所述，神经科ICU 病人行PICC 置管后发生DVT 的危险因素较多，因此该类病人抢救过程中，必须早评估、早发现、早治疗，运用多方位的方法对此类病人进行预防及治疗，促进病人康复，减少病人的痛苦，减小对病人的伤害。