妊娠期糖尿病的诊断和管理综述

卓苏铵，宁丰 综述；劳诚毅 审校

（广西壮族自治区南宁市妇幼保健院 1.内科；2.妇产科；3.麻醉科，广西 南宁 530011）

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus,PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM），其中，PGDM是许多不良妊娠结局的独立危险因素，其关系已非常明确[1]。GDM是指原本并没有糖尿病的妇女，于怀孕期间发生葡萄糖耐受性异常的现象，可能由多种病因引起，以慢性高血糖为主要临床特征。可能引起胎儿先天性畸形、羊水过多、新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群、早产、死胎、孕妇泌尿道感染、头痛等不良后果，不但影响胎儿正常发育及分娩，同时也严重危害母亲健康。然而，国内外对GDM诊断标准的争议持续不断，直接影响着对患者的后续管理与处置，侧面也反映了GDM诊断标准确立的重要性。

1 GDM诊断标准的发展变更情况

1964年O'Sullivan和Mahan首次提出GDM的诊断标准，即100 g口服葡萄糖耐量试验。具体方法为：空腹服糖100 g后1 h、2 h、3 h测量血糖值，其界值分别为90 mg/dl、165 mg/dl、145 mg/dl和125 mg/dl，≥2个界点即可确诊GDM[2]。

1973年O'Sullivan等提出50 g糖耐量试验，即“两步法”。具体方法为：空腹服糖50 g，1 h后测量血糖，若达到7.2 mmol/L或者以上，则再行100 g糖耐量试验，后将糖负荷后1 h血糖界点改为7.8 mmol/L[3]。1979年，美国国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group,NDDG）对其进行了修改，以空腹血糖界值为5.8 mmol/L，糖负荷后1 h、2 h、3 h血糖界值分别为10.6 mmol/ L、9.2 mmol/ L和8.1 mmol/L，≥2个界点即可确诊GDM。1982年在C arpenter的推动下，将空腹、糖负荷后1 h、2 h、3 h血糖界值分别改为5.3 mmol/ L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L和 7.8 mmol/ L[4]。1998年美国糖尿病学会（American Diabetes Association,ADA）又在此基础上将糖负荷量改为75 g，并不再测量糖负荷3 h后血糖[5]。1999年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）在多次讨论基础上将空腹血糖≥7.0 mmol/L或2 h血糖≥11.1 mmol/L做为GDM确诊界点[6]。

由于上述标准或是基于孕妇自身发展成为2 型糖尿病的风险，或是直接由非孕期标准演化，没有对妊娠结局做出必要考虑，所以其直接应用于孕期也有所不妥。2008年，由国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG）主导，多国参与进行了高血糖与妊娠不良结局的研究，结果表明，妊娠不良结局与妊娠24～32周进行75 g糖耐量试验得出的血糖值高低有关，血糖值越高，妊娠不良结局几率越大[7]。以此为基础，IADPSG在2010年提出了新的GDM诊断标准，即“一步法”，具体方法为：进行75 g糖耐量试验，空腹、糖负荷后1 h及2 h测量血糖值，其界值分别为5.1 mmol/ L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，3项中无论任何一项达到或超过相应界值，即确诊为GDM[8]，“一步法”的应用直接导致了患者数量急剧增加。2013年WHO发布了新的GDM诊断标准，区分了GDM与孕前糖尿病，具体为：进行75 g糖耐量试验，空腹血糖5.1～6.9 mmol/ L、糖负荷1 h后血糖≥10.0 mmol/L、糖负荷2 h后血糖8.5～1.0 mmol/ L，3项中任意一项达到或超出，即确诊为GDM；75 g糖耐量试验，空腹血糖≥7.0 mmol/L、糖负荷2 h后血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，任意一项达到则诊断为孕前糖尿病[9]。2014年ADA更新的糖尿病诊治指南中将“一步法”和“两步法”均做为GDM的诊断方法。2015年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）建议用“一步法”对所有孕妇进行筛查，诊断时采用“两步法”或WHO标准。

我国对GDM及其诊疗规范的研究起步较晚，2007年中华医学会制定了《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，建议对所有24～28周的孕妇进行50 g糖筛试验，糖负荷1 h测量血糖，如≥7.8 mmol/L，则进行75 g或100 g糖耐量试验，空腹、糖负荷1 h、2 h、3 h分别测量血糖，界值分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L和8.1 mmol/L。诊断标准：连续两次空腹血糖达到或超过5.8 mmol/L；糖耐量试验有两项达到上述界值或以上；空腹血糖达到或超过5.8 mmol/L且50 g糖筛试验1 h血糖达到11.1 mmol/L或以上；其中任意一项符合即确诊为GDM[10]。2011年卫生部发布的卫生行业标准、2013版临床决策支持（Clinical Decision Support,CDS）指南以及2014年中华医学会修订的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》均以IADPSG诊断标准为基础，该标准一直沿用至今。具体诊断步骤为：妊娠前已确诊糖尿病的患者直接确诊为GDM，对其他妊娠前尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周或在28周后首次就诊时行75 g糖耐量试验，测量空腹、服糖后1 h、2 h血糖，其界值定为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任意一项达到或超过即确诊为GDM。同时建议对于伴有GDM高危因素孕妇或医疗资源缺乏地区的孕妇，妊娠24～28周测量空腹血糖，若低于4.4 mmol/L，则暂时排除；若在4.4 mmol/L至5.1 mmol/L之间，则行75 g糖耐量试验；若在5.1 mmol/L或以上，则直接确诊为GDM[11]。

2 易发群体及妊娠糖尿病患者血糖控制目标

每位孕妇都不能直接排除GDM的可能，但一些人群发生率明显偏高，主要包括：孕前无糖耐量降低或临床三多一少症状者、曾有妊娠期糖尿病史者（再次怀孕时约有30%～50%的几率出现GDM）、曾因其他原因引起过高血糖或糖耐量异常者、妊娠期筛查发现糖耐量异常或出现临床症状者、年龄超过30岁的高龄孕妇、妊娠前肥胖的孕妇、妊娠后盲目补充营养、进食过多、活动过少，导致体重增加太多的孕妇、直系亲属中有糖尿病或妊娠糖尿病病例的孕妇及生育过巨大胎儿的孕妇等[12]。

随着妊娠糖尿病诊断标准的不断变迁及其与不良妊娠结局研究的深入，妊娠糖尿病患者血糖控制目标也在不断修改。2004年CDS发布的指南是国内首次提出明确的妊娠糖尿病患者血糖控制目标，建议将孕期空腹血糖控制在3.9～5.6 mmol/ L，餐后2 h血糖控制在5.0～7.8 mmol/L；2007年又将餐后2 h血糖控制目标变更为4.4～6.7 mmol/L，同时增加了糖化血红蛋白控制目标（≤6.0%）；2010年新增了餐后1 h血糖控制目标（≤7.8%）；2013年将糖化血红蛋白控制目标变更为＜5.5%，同时要求夜间血糖≥3.3%。该标准在国内一直沿用至今。

3 饮食控制及运动管理

大多数GDM患者可通过限制饮食及合理运动得到良好控制。研究表明，妊娠糖尿病可导致新生儿巨大儿发生率上升，但过度限制饮食又可导致胎儿营养不良，影响发育，出生时体重偏轻。研究还表明，胎儿出生体重过高或偏轻都能导致其成年后患2型糖尿病的风险增加[13]。因此，妊娠期血糖控制应既不能营养过剩导致血糖升高，又不能营养不良以保证孕妇及胎儿需要。因此GDM患者需要合理控制饮食总能量，建议摄入能量在 30～38 kcal/（kg·d）为宜，孕期体重增加10～12 kg为宜，坚持少量多餐，定时、定量、定餐，每日保证3餐，注射胰岛素者4～6餐，在两餐之间可加餐番茄、青瓜、黄瓜、猕猴桃等瓜果，少吃或不吃含有单糖的食物、饮料以及孕妇奶粉，每日摄入约80～100 g蛋白质，其中1/3以上应为优质蛋白质（蛋、牛奶、红肉类、鱼类等），饱和脂肪酸（如脂肪）每日摄入量应不高于总热量的30%，既能保证孕妇及胎儿营养充足，又不至于增加胰腺负担，以利于血糖控制。有条件的家庭可选择专职营养师介入GDM管理。运动应选择舒缓且有节奏的运动，如散步、打太极拳等，运动量以刚出汗为宜。有研究证实，适当运动不仅可提高抵抗力，且可使机体对胰岛素的敏感性增强，同时可促进葡萄糖的分解利用。饮食及运动控制不良的GDM患者应合理使用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。特别是在正常妊娠过程中，为了避免过度和不适当的腹肌收缩活动，建议每天至少30 min的中度运动[14]。

4 口服降糖药物管理

GDM新诊断标准的实施使GDM的检出率大幅度增加，在不便使用胰岛素进行治疗时可选择口服降糖药物对血糖进行控制。目前，美国、加拿大等一些国家已批准二甲双胍及格列苯脲两种药物用于GDM的血糖管理，其中国际上对二甲双胍的安全性研究相对较多，到目前为止，研究证实其对子代安全，且无研究表明孕妇口服二甲双胍对胎儿有害，但有研究证实，两者均可引发孕妇低血糖，且二甲双胍被孕妇吸收后可通过胎盘屏障[15]。格列苯脲长期临床安全性证据相对不足。

截至目前，对于GDM的治疗，国家食品药品监督管理总局还未批准任何口服降糖药物。由于我国医疗资源分布不均、胰岛素价格较高、使用方法复杂等因素的综合作用，导致部分地区，尤其在广大农村，GDM控制率较低，妊娠不良结局发生率较高，安全有效且价格便宜的口服降糖药物对这类地区GDM的控制将起到积极的推动作用。部分孕妇胰岛素用量较大或自身对胰岛素依从性较差，因此，经患者知情同意，可将二甲双胍作为胰岛素替代药物。

5 胰岛素管理

GDM患者在饮食及运动控制失败或已经出现胎儿过大时应行胰岛素治疗。目前胰岛素种类较多，大致有6类，包括短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R、万邦林R等）、中效胰岛素（如甘舒霖N、诺和灵N、优泌林N等）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）、预混胰岛素（短效胰岛素和中效胰岛素按不用比例预混后使用）、超短效胰岛素（如诺和锐、优泌乐、速秀霖等）、超长效人胰岛素类似物（如来得时、长秀霖、Detemir等），其中短效胰岛素和超短效胰岛素常用于GDM患者[16]，可有效控制血糖，降低不良妊娠结局发生率。GDM经及时治疗仍不能有效地控制其进展时应考虑终止妊娠。

随着人们物质生活水平的提高，GDM发生率不断上升，新的诊断标准的普及也使其检出率达到历史高位。GDM危害巨大，患者易并发泌尿道感染、霉菌性阴道炎和外阴炎，发展成为2型糖尿病的概率也会增大，新生儿巨大儿、先天性畸形、窘迫综合征、低血钙、低血糖、高胆红素血症和红细胞增多症的发生率也会增高。有报道显示，胰岛率应用以前，糖尿病孕妇死亡率约为30%，围生儿死亡率约为50%。通过合理饮食及运动控制，多数GDM患者血糖可以得到良好控制，饮食及运动控制效果不理想的可行胰岛素控制。对所有孕妇进行糖筛，及时确诊，患者合理饮食、运动并积极配合用药治疗可最大限度降低GDM带来的不良影响。

6 产后随访

产后随访有助于帮助患者体质量回降、母乳喂养、预防感染以及GDM患者远期发生2型糖尿病及代谢综合征，同时预防并及早干预妊娠高血糖患者子代远期肥胖、2型糖尿病及代谢综合征的发生[17]。建议计划妊娠前行口服葡萄糖耐量试验（OGTT检测）或至少妊娠早期行OGTT检测，血糖水平正常者24～28周仍需再行OGTT检测，此外建议有条件者每3年进行随访[18-19]。

综上所述，糖尿病可对母儿带来近、远期一系列的不良影响。因此，妊娠合并糖尿病的治疗与管理需引起重视并贯穿全程-妊娠前计划与准备、妊娠期治疗与监测及GDM患者产后随访。在全程的管理中进行饮食管理和运动干预，并密切监测血糖水平和母儿健康状况[20]。随着研究的不断深入，会出现更理想的GDM治疗方案，以确保母婴安全，改善母婴预后。