门脉高压症的微创治疗现状

许伟先 综述；孙诚谊 审校

（贵州医科大学附属医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550004）

据报道，目前我国肝病患者数量庞大，是全球肝病负担最重的国家之一，其中大约包括病毒性肝炎患者1亿以上，酒精性肝硬化患者上千万，亦有较多数量非酒精性脂肪性肝病患者[1-2]。尽管在我国大力推广病毒性肝炎免疫预防后，传染性肝病患者较过去有所减少，但其他原因所致肝病人数仍稳步上升，预计到2030年将超过3.1亿人次[3]。而各种原因所致肝炎均可导致肝硬化损害，由此可知，我国未来肝硬化疾病形势十分严峻。

脾功能亢进和食管胃底静脉曲张是最常见的门静脉高压症的临床表现，大约发生在24%～80%的肝硬化病人中[3-5]。一旦曲张胃底食管静脉发生破裂出血，6周内死亡率可高达15%～20%，1年内发生再出血的病人死亡率更是高达40%[2]。目前的治疗手段中，肝脏移植是终末期肝病最有效最根本的治疗办法。然而，器官短缺和高昂的医疗费用成为阻碍该项治疗技术广泛应用于临床的难以解决的问题。自上世纪第一次描述门静脉病人行脾切除和断流术以来，该方法经过时间的洗礼已经有了一定的改进，目前已成为治疗门脉高压症最有效的方法之一[2]。脾切除和门静脉断流术目前在世界各地的许多肝病中心实施，用于治疗门脉高压症所致食管胃底静脉曲张及脾功能亢进的患者。门静脉分流术虽然能在一定程度上缓解门静脉高压，但是由于进入肝脏的血流减少会导致肝功能下降，术后患者极易并发肝性脑病。相比之下，断流术不会减少进入肝脏的血流，对肝功能影响较小，长期治疗效果确切。此外，脾切除术合并贲周血管断流术（splenectomy with periesophagogastric devascularization,SPD）作为治疗肝硬化所致静脉曲张性出血和继发性脾功能亢进的术式已被广泛接受。从80年代提出腹腔镜下行断流术以来，通过长期临床实践证明该手术方式是安全有效的，已被广大临床工作者接受，微创外科已是治疗门脉高压症的外科发展趋势。近年来，随着技术和仪器上的进步，腹腔镜已经得到了广泛的临床应用，包括腔镜下脾切除和胃食管血管离断等。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有许多优点：视觉更清晰、操作创伤更少、能降低手术操作对内部环境的干扰和术后腹腔粘连少，减少了后续肝移植潜在的困难[6-7]。长久以来，存在脾肿大被认为是相对的或绝对的腹腔镜下脾切除术的禁忌。然而，最近有几篇报道说明腹腔镜治疗脾肿大是可行的[7-9]，腹腔镜下完成肿大的脾脏切除已成功应用于世界各地的多种医学领域中心[10-11]。

而对于门脉高压症手术术中是否需要保留脾脏，在腹腔镜贲门周围血管实施断流术也逐渐被重视，并引发了一定的思考。如何进一步改进治疗门脉高压症的外科术式，预防消化道再次出血、术后门静脉血栓形成及难治性腹水的发生，是目前亟待研究的问题。

1 门脉高压手术的适应证及禁忌证

研究表明，对于肝硬化所致门静脉高压症中伴有脾中度以下肿大和脾功能亢进，既往有明确出血史，伴有不同程度的食管胃底静脉曲张表现且没有不能完全耐受全身麻醉的心、脑、肺等疾病患者的情况，不应作为腹腔镜脾切除术的禁忌症[12]。由于肝硬化导致门静脉高压症的患者大多伴有不同程度的肝功能衰竭，同时有凝血功能障碍伴营养不良，因此患者术前多需要行对应的保肝治疗以及改善营养状况，以保证患者的白蛋白和血红蛋白水平维持在手术耐受范围，利于患者术后更好地康复。

目前公认的门脉高压症手术腹腔镜的适应证和禁忌证与开腹手术基本一致[13]，适应证包括：食管胃底静脉中度以上曲张，有上消化道出血史或有曲张静脉破裂出血倾向者；脾脏增大伴脾功能亢进者；肝功能保存优于B级，无难以纠正的凝血功能障碍。禁忌证包括：肝功能Child C级；严重的脾周围积液及脾周围粘连；顽固性腹水；合并中晚期肝癌及长度超过30 cm或质量＞2 kg的巨脾。但对于脾功能亢进程度的分级，不同的研究中心有不同的手术适应症建议。随着手术器械的进步和手术医生腹腔镜经验的积累，过去认为的手术相对适应证和禁忌证正在逐步转变为现在的手术相对适应证和相对禁忌证，手术的适用指征也不断地放宽。原则上手术时机的选择尽量避免急诊手术，肝功能Child C级尽量改善在肝功能至Child B级以上后限期行手术治疗。笔者认为对于出血量较大的急性食管胃底静脉曲张破裂出血，如果其他方法不能止血，在患者的肝功能评分较好时，可在积极准备的情况下行急诊手术。另外，肝功能C级也不再是绝对的手术禁忌证[13]，可先尽量行非手术治疗改善肝功能后限期手术治疗。常规预防性手术治疗不作为推荐，但合并红色症阳性的食管胃底静脉重度曲张，可行预防性手术治疗。

2 门脉高压症的微创外科治疗方式

研究表明，采用腹腔镜治疗门静脉高压症能与开腹手术达到相同临床效果，在手术过程中，采用腹腔镜手术视野开阔，能够完成食管下端的充分游离，而传统开腹手术伤口较大，患者术后痛苦较大，就手术出血、住院时间、病人创伤等方面有明显优势[14]。在一项长达24年的门脉高压症手术治疗的随访中，住院期间无肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血的病人行断流手术后无门静脉分流或发生肝性脑病。然而，如果手术是在紧急情况下进行的，则会发生更多的严重并发症，结果也会更糟。因此，尤其是在门静脉系统没有机会降低压力并且进展形成静脉曲张时，应在早期考虑选择性断流[15]。随着腔镜外科技术的成熟，有学者认为腹腔镜下脾切除，包括巨大的脾切除，术后患者恢复好，并发症少，对患者创伤小[16]。通过检索相关关键词行meta分析后得出结论，相比于传统开腹手术，接受腹腔镜手术治疗的患者出血量更少，住院时间更短，术后肝功能保存更加优良[12]。术后一到两周后腹腔镜组外周血小板计数明显优于部分脾动脉栓塞组[17]。近来一项关于腹腔镜治疗肝硬化和门静脉高压继发脾功能亢进的可行性研究发现，腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除确实是可行的、有效的以及较低风险的外科治疗[18-19]。基于笔者以往的手术经验，继发于肝硬化和门静脉高压症的脾功能亢进不应该被认为是腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除的禁忌证，但是不同程度的脾脏肿大是否真的适合腔镜下手术治疗，除需要对脾脏肿大程度进行正确有效的评估，还与手术医师的手术水平及经验有很密切的关联。

2.1 腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除

2.1.1 手助腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除 目前大多数学者认为，在肝硬化门脉高压症的不同手术治疗中，微创手术可准确提高临床效功果并且改善疾病预后，降低对免疫系统的影响及手术创伤给病人身体带来的打击。欧洲内镜协会临床指南建议手助腹腔镜或开腹手术应该被应用于巨大的脾切除。大多数专家认为手助腹腔镜手术能增加手术安全性，有助于降低复杂门脉高压手术难度；在处理脾蒂的时候，可通过腔镜切割缝合器完成，这将有助于降低切除脾时游离脾蒂的难度。手助腹腔镜借助高清屏幕，使手术视野更加清晰，能够减少损伤临近脏器的风险，更能有效地控制手术过程中不必要的出血，显著降低手术对患者造成的创伤，更有利于缩短患者术后康复时间。手助腹腔镜除了能够借助设备使手术医生得到更加清晰的手术视野外，还能够使外科医师直接接触到目标脏器，充分利用手的触觉，对脾脏位置改变掌握得更加准确，使其暴露更加充分，更利于施术者的操作。目前常规手助腹腔镜下行贲门周围血管离断术联合脾切除手术治疗的操作方法大体如下：患者平卧位，采用插管全麻，手助装置（HandPort）切口选择在上腹部的脐与剑突连线中间垂直于前正中线的水平切口，在保证术者可将手伸入的前提下尽量将切口长度缩短；手术操作者经辅助切口处将左手放入腹腔内，经脐部切口建立气腹，左手腔镜辅助视野下分离脾动脉，丝线结扎脾动脉主干，翻开脾下极，断开脾结肠韧带，左手将胃向右侧牵拉，暴露胃短动脉并将其结扎、离断；左手挤压脾脏，使脾胃韧带分隔，同时结扎切断脾膈韧带后离断脾蒂，完整切除脾脏，再行贲门周围血管离断术以及食管下端横断吻合术，食管下端横断吻合可采用管状吻合器，以达到缩短手术时间的目的，切口逐层缝合后关闭腹腔[20]。通过分析2个外科中心91例脾肿大患者的不同手术治疗后认为，手助腹腔镜能够充分发挥开腹及腔镜手术的优点，将人手触感的优势及借助仪器后视野更加清晰、操作更加精密的优点结合起来，更好地完成切脾、离断贲门周围及食管下段曲张静脉血管，减少术中出血，促进术后康复等，该技术值得进一步临床推广与应用[21]。根据笔者所在中心的经验认为，手助腹腔镜技术始终是一种过渡性技术，随着手术器械及腔镜技术的发展以及手术医师技术的进步，越来越多的手术可完全在腹腔镜下完成，完全腹腔镜手术的适用范围会越来越宽。在应用腔镜治疗方面，医生的技术也会有一个长足的进步。

2.1.2 完全腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除 从上世纪在肝硬化患者中进行腹腔镜脾切除术被报道以来，术后跟踪报道显示腹腔镜手术明确地减少了相关并发症及缩短了术后康复的时间[22-23]。因此，腹腔镜脾切除术已逐渐形成了标准的入路切除正常到中度增大的脾脏[24]。然而，由于门脉高压症患者门静脉压力增高会导致脾脏不同程度的肿大及脾功能亢进，肿大的脾脏增加了术中出血的风险，手术医师的手术难度增加，故很长一段时间内，肝硬化引起的门静脉高压症仍被认为是不适合腹腔镜脾切除的手术治疗。随着越来越多不同治疗中心的腹腔镜下门脉高压脾切除案例的报道，门脉高压症已不再视为腹腔镜脾切除的绝对禁忌证。通过回顾性研究得出结论发现肝硬化患者腹腔镜下脾切除术并没有增加并发症综合指数（comprehensive complication index,CCI）的风险[25]。根据经验认为腹腔镜下脾切除对门脉高压症所致脾功能亢进并不是绝对禁忌的。近年来随着新的腹腔镜器械不断出现，如超声刀、Ligasure以及内镜下线型切割缝合器等在临床上的应用，使得腹腔镜技术的应用有了更加长足的发展。目前越来越多的研究表明，腹腔镜贲周血管离断术联合脾切除已逐渐成为可靠、安全、有效的手术方式，这一点是毋庸置疑的。

完全腹腔镜下贲周血管离断术联合脾切除具体手术操作如下：常规麻醉，消毒铺巾后建立气腹。①首先使用电凝钩或者超声刀打开小网膜囊，分离并显露脾动脉主干后用Hem-O-lock夹闭脾动脉。超声刀或Ligasure血管闭合系统游离脾周韧带，血管闭合器分次闭合脾蒂。分离离断胃短动脉，若术中发现胃短静脉血管直径大于5 mm，则先用Hem-O-lock夹闭后再离断，减少术中出血。将切除的脾脏标本置入标本袋剪碎后，扩大12 mm锥鞘切口后取出。②离断贲门周围血管超声刀及Ligasure联合断扎胰胃皱襞后切断肝胃韧带，沿胃小弯向上游离至贲门右侧，分离周围腹膜，切断食道左前及右后的迷走神经干。这样将食管下段、贲门、胃上半部游离约10 cm左右，期间断扎贲门周围血管。止血、冲洗、检查、清点器械、关腹、术毕。

日本一项包括390例门脉高压症病人行标准或者人工辅助入路的腹腔镜下脾切除联合贲周血管离断术的研究结果显示腹腔镜脾切除术是一种安全且侵入性较低的方法，对门静脉高压症患者亦是如此[11]。通过研究腹腔镜贲周血管离断术联合脾切除术中的手术时间、治疗效果、术后复发率等与传统开腹手术差异无统计学意义（P ＞0.05），术后并发症的出现概率如严重腹水及腹膜炎等二者差异无统计学意义（P ＞0.05），这表明腔镜手术在减少创口的基础上并没有增加术后并发症的出现，但经过统计后反而明确表示腹腔镜贲周血管离断术联合脾切除术后出血量少、胃肠道功能恢复更快。腹腔镜贲周血管离断术联合脾切除术后2周，外周血计数血小板、白细胞及血红蛋白的上升，提示脾亢的逆转[9]。另一项研究显示，术后3个月患者的肝功能储备及胃底食管静脉曲张再出血，两组差异无统计学意义（P ＞0.05），但腹腔镜下脾切除联合贲周血管离断术术后门静脉血栓形成（portal vein system thrombosis,PVST）这一并发症的出现不容忽视[26]。门静脉血栓的形成与门脉血压的升高、血液瘀滞以及门脉血管的迂曲扩张均可能存在关系。在腔镜手术时，人工气腹的建立可能进一步增加门静脉的压力，并且在脾静脉结扎后均可能增加PVST发生的风险。同多数术后血栓形成一样，PVST是更加严重的潜在威胁生命安全的术后并发症，故凝血功能和血小板的监测应作为常规围手术期检查，并且进行术后PVST风险评估的指标，在术后及早进行抗凝治疗及规律监测，尽量降低PVST发生的可能性，减少病人的术后花费。

2.2 选择性贲周血管离断术+脾切除

目前腹腔镜下选择性贲周血管离断术并无大宗数据报道及标准手术入路，多数临床工作者认同经腹腔镜胃前后入路完成该治疗：①脾切除：无损伤钳夹住脾结肠韧带并抬起，Ligarsure或超声刀分离下半部分脾胃韧带、胃结肠韧带以及脾肾韧带。于小网膜囊内分离夹闭脾动脉。离断脾脏周围韧带及胃短动静脉，用腔镜切割吻合器夹闭脾蒂，离断后用有齿卵圆钳将脾脏分次钳出。②经胃前后入路选择性贲门周围血管离断术：首先超声刀及Ligasure分离胃小弯前壁各分支血管至贲门部并用血管夹夹闭后切断，其次用超声刀分离胃小弯后壁各分支血管至同样高度，给予用血管夹夹闭后切断，再次用同样手法处理胃短静脉，最后继续向上处理食道曲张血管，包括胃支、食管支、穿支及高位食管支，保留食管旁静脉，使食道下段双侧缘完全游离约8 cm[13]。有学者通过检索PubMed等多个权威数据库行meta分析得出以下结论：术后门静脉的动脉血流选择性贲周血管离断术联合脾切除组明显高于对照组非选择性贲周血管离断术联合脾切除组。机制是选择性贲周血管离断术联合脾切除组保留了合理的符合生理的门奇静脉自发性分流，使门静脉压力和肝窦压力明显下降，肝动脉流速和流量增加，一氧化氮合成增加和其他血管舒张物质增加，这些血管舒张物质导致肝动脉血流增加，肝动脉在肝中的血液供应比例增大[27]。笔者认为选择性贲周血管离断术联合脾切除保留了符合生理的分流方式，可以缓解内脏充血和降低门静脉血栓形成及术后胃穿孔的发生率等。故腹腔镜下选择性贲周血管离断术联合脾切除对门脉高压症的治疗效果是确切有效的，但更加优化的手术操作步骤及标准仍有待进一步的探究。

2.3 无脾切除的贲周血管离断术

随着对脾脏功能的新发现，脾切除术在治疗肝硬化脾功能亢进中的必要性是存在争议的[28]。部分脾栓塞术的发展为针对这一问题的解决提供了方案，增加了脾脏保存率[29]。脾切除术后患者免疫功能较无脾切除的贲周血管离断术明显降低[30]。据报告55%的腹腔镜脾切除术患者，术后经螺旋CT增强扫描可检测到门静脉或脾静脉血栓。基于以上原因，应尽可能避免脾切除。一项回顾性研究发现，非脾切除食管胃断 流 术（esophagogastric devascularization without splenectomy,EDWS）与广泛应用的改良食管胃断流 术（modified esophagogastric devascularization,MED）联合脾切除治疗门脉高压症，分析患者特点、围手术期参数及长期随访情况，EDWS对于部分患者因门脉高压症继发的食管胃底静脉曲张是安全有效的，特别是在内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation,EVL）、经颈静脉肝内门静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS）或肝移植等替代治疗无效的情况下[15]。与MED相比，PVST和复发性食管胃底静脉曲张出血等术后并发症的风险均显著降低。因目前保留脾脏的贲周血管离断术施行例数较少，具体手术方式仍在探索中，包括联合部分脾栓塞和脾血管套扎等方式。

3 TIPS

TIPS是治疗肝硬化患者门静脉侧枝循环静脉曲张的有效方法，并且能够减少胃底食管静脉曲张破裂出血及难治性腹水的发生[31-34]。研究表明植入覆膜支架后门静脉压力梯度大约降低初始压力的20%～50%，并保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。TIPS改变了血流的生理方向，增加了急性肝衰竭及肝性脑病的风险。因此，仔细选择适用的肝硬化和门静脉高血压患者是成功治疗的关键。最近的随机对照试验荟萃分析结果显示，覆盖式支架整体上对存活率有一定改善，特别是在预防静脉曲张再次破裂出血方面可有明确的疗效[35-36]。TIPS是一种安全有效的对门静脉高压症减压及治疗其并发症的方法，Child-Pugh分级和终末期肝病模型（model for endstage liver disease,MELD）评分是患者术后生存质量的独立预测因子，因此，完善地评估患者的肝功能，仔细选择适用范围的患者，对于取得更好的长期疗效是至关重要的[37]。保留脾脏的治疗可能对患者术后并发症的减少及生活质量的改善有所帮助。但目前腹腔镜下选择性贲周血管离断术以及保留脾脏的腹腔镜下门-奇断流术施行仍未见大宗数据的报道，尚需进一步前瞻性的随机对照研究以及较长的随访时间证实该术式的临床应用价值。

4 展望

由于目前还无门脉高压症外科手术治疗的“金标准”，而我国肝硬化所致门脉高压病人基数较大，给患者家庭和社会带来了巨大负担。更加优化的手术方式仍在持续探索中，包括简化的贲周血管离断术联合脾切除、选择性脾胃区减断分流术、远端脾肾分流术+部分脾切除术等，都取得了一定的疗效，但是相关手术在腹腔镜下的应用方式及治疗效果仍有待探索。

5 结语

目前尚没有任何一种治疗肝硬化门脉高压症所致上消化道出血及脾功能亢进的理想术式。对“理想术式”的追求和探索，既要满足降低门静脉压力，又要保证肝脏供血，预防术后胃底食管静脉曲张再次出血及肝功能衰竭，同时尽量减少术后门静脉血栓形成等相关并发症。目前腹腔镜技术在我国已开展20年，已经相对成熟。在国内一些较大的医学中心，全腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术已基本代替传统的开腹手术成为了治疗门脉高压症的标准术式，但其在基层医院的推广仍有较大难度。腹腔镜选择性贲门周围血管离断术有望成为更加可行的术式，进一步地