反治法之“酸因酸用”

杨翰林1，罗川晋，吴 伟

《黄帝内经·素问》：“治病必求于本。”提示在临床治病时需辨证求因、审因论治，针对疾病根本病因病机进行治疗。治则是治疗疾病时必须遵循的基本原则，是在整体观念和辨证论治精神指导下制定的治疗疾病方法。在疾病过程中，本质与征象相一致者，有不一致者，故有正治反治不同。《素问·至真要大论》[1]：“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。”正治与反治及所用药物性质的寒热、补泻等效用与疾病的本质、现象直接从逆关系而言。《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之……”此为正治，正治较常用和熟悉。“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用……”此为反治，反治即顺从病症外在表象而治的治疗原则，由于采用方药性质与病症表象性质相同，故又称从治。正治反治同属于治病求本范畴。相较于正治，一直以来反治多局限于热因寒用、寒因热用、塞因塞用、通因通用四法。

1 酸因酸用

吴伟教授在长期临床实践中发现，腰膝酸软之肝肾亏虚证常用的补肝肾药物如六味地黄丸等多属于酸味；食积导致反酸证用山楂消食化积取得良好疗效，山楂属于酸味药。故酸因酸用之说具体表现为以下两方面。

1.1 腰膝酸软用酸味药补之 肝肾阴虚、肾精不足、阴阳两虚证，因肝肾亏虚，精血不足，常表现为腰膝酸软、胫酸腿软等证。膝为筋之府，肝主筋；腰为肾之府，肾为先天之本，主骨生髓，阴精不足，骨髓不充，筋脉失养，故腰膝酸软无力。治法用滋补肝肾，常用方剂有针对肝肾阴虚、肾精不足的六味地黄丸、大补阴丸、左归丸、虎潜丸、二至丸、石斛夜光丸；针对阴阳两虚的七宝美髯丹、补天大造丸、地黄饮子等。其中较多药，如墨旱莲、山茱萸、白芍、山药、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜性味均有酸性。《素问·阴阳应象大论》：“精不足者，补之以味。”腰膝酸软之酸，用酸味药补之以味，以酸治酸。腰膝酸软多有乏力易疲劳表现，现代药理研究表明，山茱萸[2]、山药[3]、五味子[4]、桑葚[5]、墨旱莲[6]等均具有抗氧化、抗疲劳、神经保护、肝肾保护作用，而且此类补益药在改善病人肝肾亏虚、腰膝酸软方面疗效肯定。

1.2 食积泛酸用酸味药山楂

1.2.1 泛酸的概念和证型 泛酸统指胃酸上泛之证，若胃酸过多，随胃气上逆而吐出的谓之吐酸；若自觉酸水上泛至咽，旋即吞咽而下谓之吞酸。上泛之酸可吐可吞。常规泛酸证多分为以下几种情况：《医林绳墨·吞酸吐酸》：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。”《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸……皆属于热”指出本证多属于热。《寿世保元·吞酸》：“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。”“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”指出本证与肝气有关。《证治汇补·吞酸章》：“吞酸为中气不舒，痰涎滞，须先用开发疏畅之品。”“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”指出泛酸分为寒热两类[7]，且相应的以上每种情况有不同治法：热证多用左金丸、戊己丸加减治疗；寒证多用香砂养胃丸、香砂六君子汤加减治疗；气郁化火用越鞠丸合丹栀逍遥散加减治疗。以上情况亦可搭配乌贝散、瓦楞子等制酸和胃。

此外还有一种是泛酸之食积、食滞胃脘证，因饮食不节、暴饮暴食、脾胃运化失健，致饮食内停，食滞肠胃，刺激胃酸分泌，表现为嗳腐吞酸，反酸烧心等证。此酸之味即来自胃肠，《内经》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃是消化食物的重要器官，现代生活条件改善，饮食丰富，多数人常饮食过量，暴饮暴食，或因脾胃虚弱而强食，以致脾胃难于消化转输，即《素问·痹论》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”；或因小儿脾胃尚未健全，饥饱不能自控，而致消化不良以致宿食内停而嗳腐泛酸。饮食偏嗜引起胃肠机能失常，《素问·至真要大论》中：“久而增气，物化之常也；气增日久，夭之由也”即指出若五味偏嗜，也可引起脏腑机能失调，损害健康。如过食肉类及甘甜肥美之物，尤其肥甘厚腻不易消化之食物，致肉积为主的食物之有形实邪阻滞胃肠而嗳腐泛酸。中医学认为：肥能生热，甘能壅中，肥性滞，甘性缓，肥甘可窒碍胃肠，影响脾胃升降，壅滞中焦，使中阳不运，饮食积滞，用保和丸加减，其中君药即是味酸的山楂，且用量最重。有报道表明，山楂可治胃酸[8]。

1.2.2 对山楂的认识 山楂，性酸、甘、微温，归脾、胃、肝经。功效：消食化积、行气散瘀。山楂可消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积。张秉成《成方便读》：“山楂酸温性紧，善消腥膻油腻之积，为克化之药。”《本草纲目》：“化饮食，消肉积，症瘕，痰饮痞满吞酸，滞血胀痛。”《日用本草》：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”这些均体现山楂强大的消食作用，尤其是消肉积[9]。

从五行生克理论角度认识山楂消肉积。五行生克是调节脏腑之间的平衡治法之一。《素问·五脏生成》曰：“是故多食咸，则脉凝泣而变色……此五味之所伤也”，提示五味偏盛引起脏腑之间平衡关系失调，如同有过之无不及。如酸入肝，脾主肉，其华在唇，《素问·五脏生成》：“脾之合，肉也；其荣，唇也。”多食酸，则肉胝而唇揭，此木克土也，“伤己所胜”。反之，告诉如何使用五行生克去调节已存在的偏盛，避免亢之害，达到平衡。《黄帝内经》又曰：“味归形……味伤形……味浓则泄……”“甘生脾，脾生肉……甘伤肉，酸胜甘。”山楂味酸入肝属木，肉归脾属土，山楂能消肉积，即木来克土也。生山楂消食力强，炒山楂性缓，刺激性减弱，且山楂炒香后香能醒脾，炒则暖土，更宜脾胃。因此胃肠积滞、食积不化导致泛酸，使积滞食物刺激胃壁细胞分泌胃酸，是机体的一种代偿，若一味用制酸药，虽一时无泛酸，但由于积滞食物还在，根本问题未解决，可刺激胃酸的分泌，引起症状反复。现代研究表明，食积反酸证多属于功能性消化不良，单纯抑酸治疗，可能延缓胃对固体食物的排空[10]，停药后胃酸再次分泌增多[11]。山楂有明显的助消化、正性肌力、增强消化酶活性、改善胃肠蠕动[12]作用，使用山楂消除食积，直接针对病因，无食物刺激胃壁细胞分泌胃酸，则泛酸随之好转，用山楂治疗食积型胃酸，这类似中医通因通用，反映中医治病求本之理，又有反治法特征，故命名酸因酸用。

1.2.3 禁忌 需注意脾胃虚弱而无积滞者或胃酸分泌过多者均慎用。阴虚、湿热、消化道溃疡病人不建议用山楂。山楂促进胃酸分泌，易加重消化道溃疡，加重胃灼热感。因此不可一概见酸即用酸，按照“谨守病机”，分析病人是否有食积，辨证求因，对症下药。否则可能加重病情，孙思邈《千金要方·大医精诚第二》：“若盈而溢之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾”提示值得注意。

2 例外情况

有一种酸不在此列，即风寒湿侵袭肌表，尤其是湿邪较甚，郁遏卫阳，闭塞腠理，留滞肌肉，痹阻经络，经脉不通，引起肢体酸楚疼痛。此类应治以发汗祛湿解表等法，方用九味羌活汤、败毒散、大羌活汤、羌活胜湿汤等，药用辛温发散之羌活、独活、川芎、威灵仙、姜黄、苍术等。并非用酸味药收敛、消导、补益，如不可见通证概用通法。

3 反治法之延伸

吴伟教授认为，中医讲究取象比类，举一反三，由酸因酸用之说可引申，如苦因苦用，苦入心，心火亢盛可有口苦之证；另外胆贮存胆汁，胆汁味苦，故有苦胆之名。《灵枢》：“胆者，足少阳也，是动则病口苦，……”若胆火内炽，胆汁上溢，也可出现口苦、呕吐黄绿苦水，常用苦寒的黄连清心火，黄芩、龙胆草清肝胆之火，清心火亦可清肝胆之火，此乃母实泻其子之理，因此口苦用苦寒药清肝胆心经之火，苦因苦用。

“酸因酸用”之说前人未提，作为反治法补充，一是针对肝肾阴虚、肾精不足、阴阳两虚证之腰膝酸软、胫酸腿软，用墨旱莲、山茱萸、白芍、山药、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜等酸性味药物补之，以酸治酸。二是食积肉积、食滞胃脘证之嗳腐吞酸，反酸烧心，用山楂消食化积，消除食积证泛酸之根源，以酸治酸。但风寒湿尤其是湿邪侵袭肌表，闭塞腠理，留滞肌肉，痹阻经络，经脉不通，引起的肢体酸楚疼痛不在此列。

4 典型病例

病例[1]，男，52岁，2017年5月18日就诊，主诉头晕伴腰膝酸软乏力1月余。病人诉2个月前曾不慎感冒发烧，自服退热药后好转。1个多月前出现头晕，腰膝酸软，下肢乏力，有头重脚轻感，偶有小腿抽筋，口干无口苦，偶有夜间盗汗，无恶寒发热，无天旋地转，无恶心呕吐，纳可，眠差，不易入睡，小便可，大便偏干，日一次。舌红，太少，脉弦细。既往无高血压等病史，未监测血压。门诊测血压：152/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西医诊断：高血压1级、高危组；中医诊断：眩晕、肝肾阴虚证。中医以补益肝肾为法，方予补肾降压方加减，吴伟教授善用补肾降压方改善高血压[13]，其中酸枣仁滋养肝血，敛汗安神，白芍、酒萸肉滋阴养血，补益肝肾，淮山补肺脾肾三脏之阴，益肺脾肾三脏之气，墨旱莲、女贞子取二至丸之意，滋阴补肾，淫羊藿、仙茅谓二仙汤，强筋壮骨，补益肾阳，量少药轻，既防滋阴药伤阳气，在大堆补阴药中又有阳中求阴之意，桑寄生补肾强身，且有良好降压效果，地骨皮清虚热，益母草活血、利水消肿，组方：酸枣仁20 g，白芍15 g，酒萸肉10 g，淮山30 g，五味子10 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，益母草15 g，地骨皮15 g，共14剂，日1剂，水煎至250 mL服用。

2周后病人复诊，诉头晕较前好转，腰膝酸软乏力基本消失，睡眠、口干、盗汗等症状明显好转，未再出现小腿抽筋，大便正常，测血压128/81 mmHg，效不更方，再予14剂，嘱病人继续服用，隔天1剂，水煎至250 mL服用。1个月后病人复诊诸证皆愈。

病例[2]，女，51岁，2016年10月11日就诊，诉胃胀反酸1周余。病人1周前饱食后明显胃胀，继而出现反酸嗳气，剑突下有堵闷感，胃脘部压痛，口气重，伴乏力，头前额胀痛，自觉头部昏沉欲睡，但睡眠质量不佳，恶食，小便偏黄，大便不调，1～2 d 1次，质烂臭秽，舌红，苔淡黄厚腻，脉滑。自服达喜后症状胃酸稍有缓解，但不明显。既往高脂血症病史2年，未规律服药治疗。门诊测血压128/87 mmHg，总胆固醇6.5 mmol/L，三酰甘油4.73 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.42 mmol/L，血小板计数336×109/L。西医诊断：消化不良、高脂血症；中医诊断：食积证、食滞胃脘 。中医以消食导滞和胃为法，因血脂与痰湿相关[14]，故加燥湿化痰降浊药，胃不和则寝不安，故以治胃为主，方拟山泽降脂方加减，吴伟教授善用山泽降脂方治疗高脂血症[15-16]，其中山楂、泽泻为主要药物，有消食利滞化湿、活血化瘀之功，荷叶、虎杖、决明子祛湿化浊；丹参、蒲黄、赤芍活血化瘀；陈皮燥湿化痰理气，组方：山楂30 g，泽泻30 g，荷叶30 g，丹参15 g，赤芍15 g，虎杖15 g，陈皮15 g，决明子15 g，蒲黄10 g。共14剂，日1剂，水煎至250 mL服用。

2周后病人复诊，诉刚服第一股药后感觉胃酸明显，随即感胃脘部胀闷减轻，后未再出现胃酸，睡眠较前好转且复查总胆固醇5.64 mmol/L，三酰甘油4.43 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.68 mmol/L，血小板计数226×109/L。病人症状好转，血脂较前降低，中药守方同前，继续服用。现病人规律于门诊治疗，病情稳定。