推动公立医院改革开花结果

文丨江西省卫生健康委

党组书记、主任 丁晓群

同样一批种子，落在不同的土地上，长出来的苗不同，开出来的花也不尽相同。医药卫生体制改革是世界性难题，推进公立医院综合改革更是深化医改的重中之重，是解决群众看病难、看病贵问题的必由之路。江西省是革命老区，就像革命时期江西人民贡献的红色基因一样，在公立医院综合改革上，江西也体现了自己的勇气、展示了自己的智慧、闯出了自己的路子。

打通全链条从“要我改”转向“我要改”

以综合性医疗服务价格改革为杠杆，加快构建公立医院经济运行新机制。2018年，全省公立医院药占比（不含中药饮片）降至30.2%，医疗服务收入占比达到31.5%，公立医院取消药品加成后的实际补偿率达到100%，财政补助收入占总支出的比例达到13.2%，医院收入结构显著优化，改革内生动力不断增强。

综合考虑药品贮藏、保管、损耗及药事服务等因素，按20%计算药品综合加成率。部分设区市进一步取消医用耗材加成，全面巩固破除以药补医成果。

公立医院取消药品加成后减少的收入，由财政补助和价格调整足额补偿到位，没有让医院自行消化。其中，县级公立医院80%通过调价予以补偿，剩余20%由省、县财政按8 ∶2 的比例予以补助；城市公立医院调价补偿占比均在80%以上，剩余部分由同级财政承担。

先后将医疗服务价格调整权和药品招标采购议价权下放到设区市和部分县，各地将药品耗材降价腾出的空间主要用于调价，全省所有设区市均已完成两轮以上的综合性医疗服务价格调整工作。

完善定价过程中公众参与、专家论证制度，重点选择价格矛盾较突出、改革呼声较高、普遍适用性较强、体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目进行价格调整，积极探索“一院一策”调价政策工具。其中，全省6 岁以下儿童收费在成人同类项目中可再上调30%；调整了116 项中医类服务项目价格，平均上调30%。全省大多数设区市同步调整了市、县、乡三级医疗机构的医疗服务项目价格。

允许公立医院提供10%的特需医疗服务，分两批公布131 项市场竞争充分、个性化需求较强的特需医疗服务项目。明确新增医疗服务项目价格，原则上3 个月内完成审核，累计新增212 项医疗服务项目价格，促进医疗新技术研发应用。

建立医疗服务价格区域协同制度，各地调价方案实行逐级报备管理，所有调整的医疗服务项目均在医保目录范围内，并按规定纳入医保报销。

精算全成本从“粗放管理”转向“精细治理”

加强医疗卫生资源宏观调控，做好“四则运算法”，侧重结构性调整，提升医疗卫生服务体系整体运行效率。

在补齐医疗卫生服务体系“短板”上做“加法”。在全省公立医院推进胸痛中心等“五大中心”建设，实施“提升县级医院综合能力三年行动计划”，全省县级公立医院疾病难度系数（CMI）达到0.8，县域内就诊率达86.6%、医保资金使用占比达60%以上。

在控制公立医院规模扩张上做“减法”。把符合规划作为落实政府办医责任的前置条件，将区域公立医院床位设置指标分解到辖区内单体医疗机构，建立公立医院床位规模分级备案和公示制度，合理控制公立医院数量和规模，并为社会办医留出空间。

在深度创新医疗服务上做“乘法”。实施新一轮改善医疗服务行动，突出贫弱人群优先受益原则，先后对贫困家庭儿童先心病等10 种大病实行免费救治，对食道癌、肝癌等20 种大病实行集中救治或专项救治，累计救治123.7 万余例；由政府出资为贫困人口购买商业补充保险，住院费用个人自付比例控制在10%左右。

在构建整合型医疗卫生服务体系上做“除法”。省、市、县制定医联体建设规划和考核指标，远程医疗服务体系覆盖所有县域，三级医院全部参与医联体建设，社区卫生服务中心均与二级、三级医院建立了稳定的技术帮扶和协作关系。

聚焦全要素从“要素驱动”转向“创新驱动”

围绕重点领域和关键环节，持续推进体制机制改革创新，推动改革向纵深发展。

围绕降低药品虚高价格，实施新一轮药品集中招标采购，全省944个“双信封”中标品种比原中标价平均下降23.6%；组织开展抗癌药省级专项集中采购，235 个中标品种比原采购价平均下降9.3%。全省居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重降至26.94%。

按服务人口核定公立医院床位数，按床位数核定岗位数，按岗位数核定职称数，床位与岗位比例为1:1.3～1.7，拓展了医务人员职业发展空间。城市公立医院全面开展薪酬制度改革试点，实行公立医院主要负责人目标年薪制和总会计师年薪制，在绩效工资总量内单列，由同级财政考核发放；允许在核定的绩效工资总量内，自主确定医院内部各岗位基础性绩效工资和奖励性绩效工资占比及标准。在核定工资总额的基础上，允许全省县级公立医院收支差额的50%作为奖励性绩效工资纳入绩效工资总量追加。全省公立医院人均工资性收入近3年年均增幅达到10.9%，人员支出占业务支出的比例达到36.9%。

所有设区市实行按病种收付费的病种数均达到100 个以上，县级公立医院实行支付方式改革的病例数占到出院病例数的30%以上。

保障全方位从“联合体”转向“共同体”

坚持政府主导原则和公立医院主体地位，加快形成改革整体联动格局。

以机构改革为契机，设立省、市、县卫生健康行业党建工作指导委员会及办公室，以加强党的建设引领公立医院改革发展。每年围绕公立医院综合改革重大政策、重要领域和重点环节，举办各级政府领导及相关部门负责同志专题培训班，提高改革决策力和执行力。

全省医疗卫生支出年均增幅达到19.13%，占财政支出的比重从改革前的6.85%提高到9.51%。其中，公立医院财政补助收入占总支出的比例由改革前的8.1%提高至13.2%，超出同期全省财政支出预算增幅。

建立省医改领导小组成员单位季度联席会议制度，定期通报各地、各有关部门进展，推动解决问题。全省所有市、县成立由政府主要负责同志牵头的公立医院管理委员会，定期研究公立医院改革发展重大事项。

每年将医改纳入市、县政府政绩考核，重点考核公立医院综合改革的政府主体责任和部门牵头责任，考核结果与资金奖补和荣誉激励挂钩，对改革推进不力的进行约谈问责，层层压实各地、各有关部门主要负责同志抓改革的主体责任。