基金监管从阵地战到持久战

文丨国家医疗保障局

基金监管司司长 黄华波

2018年以来，国家有关部门出台了几个比较重要的文件，使医疗机构和有关部门对骗保的界定有了了解。

2018年9月11日，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等4 部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，这是第一次4 个部门联合行动、严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。《通知》将欺诈骗保行为分为8 个方面，包括虚构、诱导、套取医保资金、串换药品耗材等。

2018年11月，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，进一步聚焦恶意骗保行为，要求压实责任，地方医保部门没有发现存在的问题是失职，发现之后不处理是渎职。

2018年11月27日，国家医保局和财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，也对相关骗保行为进行了界定，分为8 类行为，其中虚构医疗服务、伪造医疗文书是最恶劣的行为。

2018年11月28日，国家医保局印发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。

今年2月，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，对今年监管工作进行了安排。

打击骗保现在有很多挑战和难题，从目前来看，欺诈骗保行为处于普遍多发状态，包括无中生有的恶意骗保，过度医疗在一些地区一些机构还比较突出，监管方面的法治建设、队伍建设，以及参保人和医疗机构的思想认识等还有待改善。

同时，基金监管也面临发展机遇。习近平总书记、李克强总理多次做出批示和要求。我国在体制机制改革、深化医改方面取得了很多成绩，在监管方面形成配合和支持，还有多部门联合专项行动，环环相扣，高压态势不断加强。医保事业快速发展等，都是很好的机遇。

2019年，国家医保局把基金监管作为医保工作的首要任务进行部署，今年的工作要点已经明确，基金监管方面有10 个方面和27 项工作任务，这也得到了媒体的高度关注。

2019年的工作可概括为一二三四：一是要出一个条例，也就是基金使用监管条例。二是开展两项行动，即打击骗保专项治理和开展维护基金安全集中宣传月活动，专项治理各地在陆续开展，形成声势。三是两试点一示范，即开展基金监管创新方式试点和信用体系建设试点，开展智能监控示范点工作。基金监管创新方式试点要打通部门之间的通道，形成统一战线，信用评价试点要制定标准体系、红黑名单制度，加强行业自律。开展智能监控示范，充分利用大数据手段进行监管。四是4 个全覆盖，实现经办初审、实地督查、智能监管、业务培训全覆盖。

总之，基金监管正在从遭遇战转向阵地战和持续战，争取形成不敢骗、不能骗、不想骗的环境氛围，管理方面要防得紧、看得住、查得实、罚得狠、管得久。当务之急要继续巩固高压态势，从长远来看重在治本，要让仁心仁术发扬光大，欺诈骗保寸步难行。