脊柱结核手术后的复发因素分析及处理

李元 秦世炳

作者单位：101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

2018年世界卫生组织(WHO)[1]《全球结核病报告》指出，结核病是世界范围内十大死亡原因之一，是感染性疾病中导致死亡的首要疾病。2017年新发结核病患者约1000万例，死亡约160万例。中国是结核病高负担国家之一，脊柱结核主要继发于肺结核，约占骨与关节结核的50%。近年来，脊柱结核的术后复发率有升高的趋势，应该引起临床医生的高度重视。因此，组织撰写了关于脊柱结核手术后的复发因素及处理方面的一组论文刊出于本期专题学术重点号，希望提高和引起大家的认识，并为降低脊柱结核的术后复发率提供借鉴。

一、脊柱结核术后复发的因素

术后复发因素大体上可以归纳为以下几点：(1)抗结核药物治疗不规范。脊柱结核是由结核分枝杆菌引起的感染性病变，抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的基础，不规范的抗结核药物治疗将导致脊柱结核病灶中的结核分枝杆菌不能得到有效控制，进而结核感染在术后继续发展，这是脊柱结核患者术后复发的主要因素。(2)手术时机把握不适当。手术可以清除结核病灶，减少细菌负荷，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形，实现神经减压。但手术自身也是一种创伤，会对机体各系统造成不利影响；若手术时机把握不适当，患者还未进行充分术前准备就进行手术，轻则造成术后脊柱结核复发及手术失败，重则术后可能会有生命风险。(3)手术方式选择不合理。对于需要手术治疗的脊柱结核患者，应根据脊柱结核病变情况、患者自身状态，以及术者技术特点制定合理的手术方式。手术方式制定的原则是在保证手术效果的前提下，尽量减少手术创伤。若手术方式选择不合理，将造成脊柱结核病灶清除不彻底，导致术后复发。(4)患者自身因素。患者自身因素也是导致脊柱结核术后复发的原因，如高龄、糖尿病、自身免疫性疾病，以及HIV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用都会造成患者自身免疫力的降低，造成脊柱结核术后复发。

二、重视与完善脊柱结核患者的抗结核药物治疗

抗结核药物治疗是骨关节结核治疗的基础，也是治疗成功的关键，抗结核药物治疗必须贯穿脊柱结核的整个治疗过程。脊柱结核抗结核药物治疗应该严格遵循WHO倡导的：早期、联合、适量、规律、全程的原则，不合理的药物治疗是导致脊柱结核复发的重要因素[2]。

初治患者建议使用1年方案：3H-R-E-Z/9H-R-E。对于复治患者(抗结核药物治疗3个月效果不佳者也按复治对待)：未知是否耐药者使用18个月方案(6H-R-E-Z/12H-R-E)，获得药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果后及时调整化疗方案[3]。对于耐药脊柱结核患者，原则上药物种类的选择及抗结核药物治疗的方案及疗程应参照相关权威组织公布的耐药结核病化学治疗指南及WHO耐多药结核病治疗指南制定；具体的药物选择应参考患者的既往用药史、药敏试验结果，以及患者对于抗结核药物的反应，选择合理的药物组成有效的抗结核药物治疗方案。单耐药结核病患者抗结核药物治疗的疗程为18个月，耐多药结核病(MDR-TB)患者抗结核药物治疗的疗程为24个月[4]。对于MDR-TB脊柱结核患者，应尽可能地如耐多药肺结核治疗一样，将患者纳入MDR控制策略(即DOTS-Plus)[5]。

掌握抗结核药物治疗的停药标准也很关键，对彻底治愈骨关节结核、防止复发非常重要。笔者推荐以下停药标准；(1)患者全身情况良好，体温正常，食欲良好。(2)局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。(3)X线摄影显示脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰。(4)每次检查间隔1个月以上，连续3次血红细胞沉降率都正常。(5)患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标者。

三、严格把握手术时机

对于有手术指征的脊柱结核患者，应严格把握手术时机，手术时机把握不合理是脊柱结核术后复发的重要原因。一般认为，合理的手术时机是在规范抗结核药物治疗2～4周后，患者全身中毒症状及并发症症状得到有效缓解[6]，如患者并发截瘫症状，手术时机需提前，以使术后截瘫恢复概率增大[7]。在抗结核药物合理、规范使用的前提下，根据患者症状体征的动态变化来观察抗结核药物治疗是否有效，是手术时机选择的第一个重要条件。而体温是否得到控制(38 ℃以下)是这一条件的简单有效的观察指标。因为，活动期骨关节结核多伴有午后发热(37.5～38.5 ℃多见)，发热说明患者体内结核分枝杆菌繁殖活跃，或者说明结核中毒症状明显。此时手术则因结核分枝杆菌未得到有效控制，易造成手术失败[8]、结核病灶复发或播散；同时在此期间患者免疫力差、体质弱，对术后恢复不利。而对于临床常见的脓肿大且体质虚弱的脊柱结核患者，抗结核药物治疗起效慢，发热长期存在；可以在有效抗结核药物治疗下，早期行减毒处理，待体质恢复后再根据病情需要选择二期手术或保守治疗。

四、综合考虑各种因素，合理选择手术方式

脊柱结核主要累及前、中柱，椎旁脓肿及流注脓肿也多位于椎体前方及侧方，传统观点认为前路手术具有理论和技术上的优势[9]。一期后路病灶清除植骨融合内固定的手术方式，适用于相邻多椎体病变或缺损；前路手术存在固定较为困难或稳定性不足的情况，必须加以综合考虑。对于脊柱结核继发后凸畸形的患者，后路手术的矫形效果明显优于前路手术。此外，后路手术的优点是可以在一个切口内完成手术，创伤小、椎弓根螺钉系统固定可靠；缺点是视野受限，彻底清除病灶困难，神经及硬膜囊损伤风险增加，并且有可能将前中柱的结核病灶扩散到脊柱后方[10]。前后路联合手术则结合了前、后路手术的优势，对于能耐受并需要同时解决前后路问题的患者，联合手术可以更好地进行病灶清除植骨及增加脊柱的稳定性，但前后路联合手术对患者造成的创伤也大于单纯前路或后路手术[11]。

若手术方式选择不合理使得脊柱结核病灶清除不彻底，则会造成术后复发，或导致脊柱矫形及神经减压失败。到底是选择前路、后路、还是前后路联合手术，应结合患者的体质、年龄、病变部位、病变程度、并发症、医生的技术特点等因素综合决定，根据个体化原则选择最佳手术方案类型。

五、注意积极应对患者自身所致的复发因素

结核是长期慢性消耗性疾病，患者往往并发低蛋白血症、贫血、糖尿病或真菌感染等，术前如未能有效控制，术后复发率会明显上升。对于病情复杂的脊柱结核应积极采用个体化治疗，这部分患者并发症多，身体条件复杂，更容易出现手术失败等灾难性事件[12]。老年患者脏器功能衰退，常伴随较多内科疾病，免疫应答能力弱，常导致临床表现不典型；加之对抗结核药物的耐受性差，长期卧床更容易导致发生多种并发症；老年患者多有骨质疏松，将导致内固定牢固性下降、组织修复能力差[13]。长期服用免疫抑制剂和HIV感染并发结核病患者，临床上常常表现不典型，致死率高，对这些患者采取什么样的治疗方案，尚无规范可遵循, 而对于并发骨关节结核，更是鲜有相关的文献报道。

本期重点号着重分析了脊柱结核术后的复发因素及处理措施。造成脊柱结核术后复发的因素较多，可以主要归纳为4个方面：抗结核药物治疗不规范、手术时机把握不适当、手术方式选择不合理、患者自身因素，应根据具体情况给予相应处理，以降低脊柱结核患者术后的复发率。同时希望通过本期重点号，进一步规范脊柱结核的治疗，提高骨关节结核医生的治疗水平。