肱骨干骨折的治疗进展

蔡金峰 肖玉周 陈笑天

作者单位：233000 安徽蚌埠，蚌埠医学院第一附属医院骨科

肱骨干骨折通常是指从肱骨的外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。肱骨干骨折也较常见，为全身骨折的1%～3%[1，2]。流行病学研究发现，肱骨干骨折在成年人中出现率为每年14.5/10万人，50岁后越来越多，90岁最高，达每年60/10万人[1]。老年人多因跌倒引起，年轻人严重的创伤或者穿透伤多见[1]。肱骨干骨折在老年人群中多见，这部位骨折的几率是整个肩部位骨折的1/3，对患者生活质量造成严重影响。可见，探究其医治方式具有现实意义[3]。

肱骨干骨折的分型：①开放性肱骨干骨折的Gustilo-Anderson分型，根据软组织和骨骼损伤的水平和伤口感染的水平分3型。I型：伤口＜1cm，伤口边缘干净；Ⅱ型：伤口＞1cm，无大范围软组织伤或皮肤撕脱伤；Ⅲ型：大片软组织损伤或者皮肤的撕裂伤，多节段骨折需截肢，血管破坏需重建。Ⅲ型包括3个亚型，ⅢA：骨折部位有软组织遮盖，多节段或粉碎的骨折；ⅢB：软组织缺失较多，骨折较重，骨膜分离，严重感染；ⅢC：动脉破坏或者开放性的关节脱位。②2007年美国骨创伤协会（OTA）制定的分型即OTA/AO分型，A型简单骨折：A1简单螺旋骨折，根据骨折部位又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折；A2简单斜形骨折（大于等于30°），又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折；A3横行骨折（小于30°）又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折。B型楔形骨折：B1螺旋楔形骨折，根据骨折部位又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折；B2弯曲楔形骨折，又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折；B3粉碎楔形骨折，又可分为肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、远端三分之一骨折。C型粉碎性骨折：C1粉碎螺旋骨折，又分为有2个中间片段、有3个中间片段、有3个以上的中间片段；C2节段性粉碎骨折，又分为有1个中间片段、有1个中间片段加楔形骨折块、有2个中间片段；C3不规则粉碎骨折，又分为有2～3个中间片段、有局限的粉碎区（小于4cm）、有广泛的粉碎区（大于4cm）。这类分型对拟定医治方案、评估预后和有关科研有利。

肱骨干骨折的医治主要分为非手术与手术医治。对大部分患者来讲，非手术的依从性差，现在对肱骨干骨折多采取手术医治。由于上肢解剖构造的特殊性，肱骨干骨折发生神经的损伤率和骨折的不愈合率都较高。BO（biological osteosynthesis）理念提出微创手术（less invasive surgical system，LISS；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的应用，使得肱骨干骨折的医治有了长足进步。现就肱骨干骨折的医治方案阐述如下。

1 非手术治疗

非手术曾被认为是医治肱骨干骨折的较好方案之一。针对部分体质较差、骨质疏松较重，手术有关的内科疾病较重、内固定手术风险较高的中老年人，或对手术极度害怕、不愿意手术的患者来说，非手术是较好的选择。非手术治疗常见适应证包括：①移位不明显的简单骨折（AO分类：A1、A2、A3）；②有移位的中、下 1/3骨折（AO 分类：A1、A2、A3或B1、B2）经手法可以达到复位标准的[4]。现在多用的非手术医治方法包含：石膏、夹板、持续牵引、功能支具等。

1.1 石膏外固定石膏对螺旋型和斜形骨折的治疗效果较好。缺点：①石膏较重，而且容易磨破皮肤和肩关节活动障碍。②石膏很难固定牢靠，特别是肥胖者。应按期复查，若3个月后骨折仍无愈合的迹象，应改为手术，尤其骨质疏松的中老年患者。

1.2 小夹板外固定小夹板医治肱骨干中1/3的骨折疗效较佳。陈祖平等[5]对小夹板治疗实行改善，运用双层夹板医治肱骨干的粉碎性骨折，内夹板在肩肘的中间，解决上臂不平不易固定的难题，内层板紧贴骨折端，改善成角畸形，利于骨块的聚合，反复修整减少，外层板维持正常力线，且有抗扭转的作用，双层夹板不仅有复位作用还有固定功能，临床使用53例，疗效较好。小夹板应用后，应留意患肢的末梢循环，必要时调节松紧度。唐浩琛等[6]报导了64例采取小夹板医治肱骨干骨折的患者，年龄22～67岁，平均38.1岁，均无血管神经损伤及其他部位骨折，均无较重的内科疾病，全部患者获得随访，为期10～12个月，平均10.3个月。2例3个月后有少许骨痂，后进行手术；2例复位后有桡神经症状，进行手术，其他患者骨性愈合时间为8～12周，平均10.2周。骨性愈合后，依据Constant-Murley肩关节功能评分进行评分，平均（93.5±3.2）分，优29例，良29例，可6例，优良率为90.6%；依据Mayo肘关节功能评分标准（MEPS），平均为（93.7±4.2）分，优35例，良23例，可6例，优良率为90.6%。小夹板医治肱骨干骨折有费用低、疗效好、并发症少、利于患肢功能恢复的优点。

1.3 功能性支具功能性支具医治简单肱骨干骨折获得了很好的疗效。支具是靠上肢的重力来取得良好的对线，不易获得解剖对位，骨折愈合后多留有各种成角，多数不影响外观和功能。支具的优点：①并发症少；②可较早进行日常活动；③无感染并发症；④费用低。适应证：患者可站或坐；闭合性骨折；骨折端无较重的分离； GustiloⅠ型骨折，长期卧床、多发伤、严重肥胖、不配合、轴向移位、软组织损伤严重、神经损伤或血管损伤者不易采取功能性支架[6]。Sarmiento等[7]使用功能性支具医治922例肱骨干骨折的患者，620例获得长期随访，获得了 90%以上愈合率和功能康复率。465例闭合性骨折的愈合率达到98%，155例开放性骨折的愈合率达到 94%。Crespo等[8]报道了72例采取功能性支具医治肱骨干骨折的患者，随访时间为1周、2周、3周、6周、3个月、6个月、12个月，平均为 40周（12～56周），全部患者最少随访到骨折愈合或选择手术。66例患者骨折痊愈平均为15周，愈合率为92%；6例患者失败，失败率为8%，后选择手术医治，全部康复。由此可看出功能性支具也是一种比较好的方案。

1.4 其他方法肱骨干骨折的医治另有：“O”形石膏、“U”形石膏、肩人字石膏、牵引等，但已很少应用。

2 手术治疗

手术能减少肩肘关节限制时间，可以早期进行功能锻炼和上肢肌力的锻炼，比较舒服便利。但是费用较高，有时还需二次手术取出。肱骨干骨折手术的适应证有：①骨折端有软组织卡压或者肌肉的牵拉致闭合复位失败者；②开放性骨折者；③近端或者远端骨折，很难保持复位者；④全身多发伤者；⑤并发肘或肩关节损伤者。手术方式有：单纯螺钉固定、外固定架固定、切开复位钢板内固定、髓内钉内固定、MIPO 等。

2.1 单纯螺丝钉固定单纯螺丝钉多用2～3枚固定，需加外固定维持，多用在螺旋形和斜形骨折，复位后用2～3枚螺钉固定骨折端，再加外固定维持。其优点：骨膜及软组织损害小，血运干扰少，利于骨折愈合。单纯螺丝钉把握不好拉力加压原理及螺丝钉长短的选择，均可导致失败，且需要长期的外固定也暴露了内固定的缺点[9]。

2.2 外固定架固定外固定支架固定肱骨干骨折不常见，多用在感染性、开放性、软组织损伤较重及全身情况较差的骨折。其优点有：手术时间短、创伤小、利于软组织的恢复及减少血管神经的损害。当患者软组织条件良好后多数改为内固定，由于外固定钉道容易感染，容易松动等，很少成为最终的固定方式。Marsh等[10]报道了15例采取外固定架固定开放性肱骨干骨折的患者，15例患者的骨折及伤口均全部愈合，骨折愈合平均时间为21周（8～30周）。其中8例针道感染，5例口服抗生素，3例住院应用抗生素，感染全部治愈。M.Basso等[11]报道了47例外固定架治疗肱骨干骨折的患者。平均年龄为41.8岁（14～92岁），平均随访50.4个月（12～74月），手术时间为（66.8±37.7）min，固定时间为（4.5±1.7）个月。其中5例患者延迟愈合（10.6%），1例患者骨折不愈合需二次手术（2.1%），无畸形愈合。95.8%的患者对治疗结果满意，DASH评分为（11.7±14.8）分，Constant评分为（81.5±14）分。

2.3 切开复位钢板内固定术以前肱骨干骨折医治的金标准是切开复位钢板内固定。大多数学者认为钢板可用于肱骨干骨折的全部类型，不仅可牢靠固定还可达到解剖复位。其优点：可更正肱骨干的旋转及成角畸形，对肩、肘关节的活动妨碍较小，可减少住院时间。手术入路有：前外侧、前内侧、外侧及后侧入路，常见的是前外侧和后侧入路。钢板固定肱骨干骨折的感染率和不愈合率为1%～2%，医源性桡神经损害最常见（发生率为6.5%）[12]。Paris等[13]报道了钢板内固定术后桡神经症状的发生率（3%）和其他大部分报道相似。赵刚等[14]报道了63例患者切开复位钢板内固定医治，超过3年的随访，平均为（41.2±4.2）个月，术后有桡神经症状9例（14.3%）；切口感染2例（3.2%）；无肩部不适，肘部不适2例（3.2%）。6个月内骨折愈合55例（87.3%），全部为骨性愈合，无钢板断裂、松动、畸形愈合等。肩关节评分为（93.8±6.1）分，肘关节评分（94.9±2.9）分。Nicholas等[15]报道了486例钢板内固定的患者，骨折愈合良好率为53.9%，骨折愈合率为93.3%，延迟愈合率为9.8%，主要并发症发生率为9.6%，次要并发症发生率为14.5%，感染率为6.0%。钢板内固定是治疗肱骨干骨折的良好选择。

2.4 髓内钉内固定术髓内钉固定为轴心固定，与肱骨的生物力学相符，几乎不剥离骨膜，不破坏髓外血供，仅影响髓内血供，髓外神经和血管不受影响。Kuntscher钉、Rush钉等传统的髓内钉，由于它们对骨折端分离和扭转移位固定较差、易滑出、骨折愈合差和不利于肩、肘关节活动，目前较少应用。现在经常使用的有弹性髓内钉和交锁髓内钉。弹性髓内钉的优点：①使用简便，闭合穿钉对软组织损害小，不损害骨膜的血供，出血少；②仅在一头做一个小切口便可去除；③弹性固定，弹性髓内钉具有弹性力，髓内钉长度要适中，太短固定不牢固，太长容易使骨折端分离；④弹性髓内钉纵向加压骨折端，有牢靠固定和利于骨折愈合的益处。交锁髓内钉的优点：①具有交锁作用，对骨折的分离及旋转有较好的控制；②轴向固定，硬度大、抗扭转强、术后肩肘关节活动早；③切口小、骨折端的软组织和血管损害少。交锁髓内钉对于肱骨干不稳定和粉碎性骨折较好。随着交锁髓内钉使用越来越多，缺点也越来越多，其主要不良影响是肩关节功能障碍。髓内钉包括顺行和逆行髓内钉。顺行髓内钉易导致肩关节撞击，损害肩袖，从而导致肩关节活动受限。Upadhyay等[16]报道了25例肱骨干骨折采取顺行髓内钉处理的患者，平均住院时间为（3.84±2.30）d，随访时间：4周、8周、9个月、1年、2年，平均20个月。骨折均痊愈，愈合率为100%，愈合时间为10～32周（平均14.98周）；2例（8%）髓内钉近端未埋在骨内；肩关节活动受限1例（4%），外展角平均为 0～60°；22 例患者功能良好（88%），2 例患者功能一般（8%），1例功能差（4%）。逆行髓内钉容易导致肘关节运动障碍、肱骨髁上骨折等。研究等[17]报道了22例肱骨干骨折使用逆行髓内钉医治的患者，20例骨折愈合，愈合时间为4～11个月（平均5.8个月），肩关节功能均良好，仅8例屈曲挛缩，平均为6.5°；推迟愈合和不愈合2例。Amit等[18]报道了20例肱骨干骨折逆行髓内钉治疗的患者，年龄19～57岁，多数为21～50岁。随访时间：1周、3周、3个月、6个月。骨折愈合16例（80%），4例骨折不愈合（20%），延迟愈合0例，2例软组织感染（10%），1例髓内钉插入失败（5%），2例肘关节运动障碍（10%）。

2.5 MIPO技术20世纪80年代，基于生物力学和桥接钢板上的MIPO使用不断增多，2002年Fernanndez[19]最早报道了MIPO技术治疗肱骨干骨折的成功案例。近年来，骨折生物力学的不断进步和发展，使得创伤少、高愈合率、肩肘关节功能损害少等优势的微创经皮钢板内固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）使用越来越多[20，21]。MIPO技术医治肱骨干骨折可用前侧、后侧和外侧入路。前侧入路使用最多见。MIPO在肘横纹处做一纵行长约3cm的小切口，肱骨近端暴露出来，通过三角肌和胸大肌之间缓慢的将钢板插入其中，骨折复位满意之后用锁定螺钉固定[22]。MIPO优点：①手术时长比开放内固定短[23，24]；②在肱骨前侧置入钢板可防止桡神经直接受压，瘢痕减少，保护桡神经；③MIPO技术的骨折愈合率比切开内固定及髓内钉高，且对骨折有塑形的功能[25，26]；④可防止髓内钉入钉处导致的不良影响，如肩袖损伤等[27，28]；⑤MIPO钢板越过骨折端，由于弯曲应力的分解，减小了钢板各个部位的应力，钢板折断几率减少；⑥MIPO也可减少软组织及骨折端血供的破坏，减少愈合时间及骨不连。Sang-Hun等[29]报道了27例肱骨干骨折使用MIPO医治的患者，随访时间大于12个月，骨折影像学和临床愈合分别是（12.0±3.3）周和（9.4±1.3）周。1例出现桡神经症状，无感染、骨折不愈合和骨不连的患者。视觉模拟评分VAS、 KSS、ASES及UCLA评分：1.7、（89.1±2.7）、（91.0±1.6）及（32.4±3.2）分。全部患者肘关节活动良好，HSS评分平均为91.7分；85.7%的患者肩关节活动良好，Conatnt评分平均为83.1分。王树辉等[30]报道了28例（横行骨折9例、斜行骨折13例、粉碎骨折6例）使用MIPPO医治的患者，手术时间 60～110min（平均 85min），随访 12～48个月，骨折一期愈合26例，时间为6～12个月（平均8.5个月），骨折不愈合2例，手术植骨后愈合。无切口感染和神经症状，全部患者肩肘关节综合评分：优24例，良4例。

3 展望

综上所述，肱骨干骨折的治疗措施各不相同，都有优劣，每一种医治措施都有其适应证和局限性。因而完善各种医治措施，寻找一种最佳的方案是非常重要的。现在有较多学者建议中西医结合治疗肱骨干骨折，辅助活血化瘀、续筋接骨、消肿止痛等药物医治，适当指导患者前臂肌群、手的各个关节及肩肘关节锻炼，可以改善患侧肢体的血液循环，有利于骨折的愈合，降低患侧肢体僵硬及软组织的纤维化，有益于功能的康复，降低并发症的发生率。AO原则对骨折端的血液供应没有特殊要求，因而骨折不愈合和延迟愈合较多见，而生物学内固定（biological osteo-synthesis，BO）观念的提出使得术者越来越注重骨折端的血运，考虑最大限度地不破坏骨折端的软组织和血运，减轻骨折端生理环境的破坏。保守治疗、髓内钉和MIPO都是肱骨干骨折医治的常用方案，骨折愈合率都较高，骨折端血运破坏小的优点，适合BO的医治理念。最后，一定要依靠个体化原则的理念制定出医治肱骨干骨折的最佳方案，注意术后的应对，随访观察，使术后的并发症和损害降低到最低。