急性梗阻性化脓性胰管炎的临床特征及诊治措施

白冰清 刘晓昌 梅俏 许建明

安徽医科大学第一附属医院消化内科，合肥 230001

急性梗阻性化脓性胰管炎(acute obstructive suppurative pancreatic ductitis，AOSPD)是一种罕见的疾病，定义为不伴胰腺囊肿感染、胰腺脓肿、胰腺组织坏死的胰管内感染性病变[1]。由于所获病例甚少，关于它的诊治目前尚未详细阐明。但从已获病例中可以看出AOSPD的治疗措施是明确且有效的，并且与其他胰腺疾病有所不同，因此有必要认识这一疾病，并在临床实践中加以鉴别。本研究回顾性分析AOSPD患者的临床资料，以探讨AOSPD的发病机制及诊治策略。

资料与方法

一、一般资料

检索中文科技期刊、Pubmed数据库和J-STAGE数据库等，收集1993年6月至2019年1月的中外文献27篇，共报道诊断明确的63例AOSPD，记录患者的相关临床资料。

二、方法

定性及定量描述分析患者的临床特征、治疗方案及预后，其中临床特征包括性别、年龄、病因及可能的危险因素、临床表现、实验室检查结果、影像学表现、胰液细菌培养及血培养结果。AOSPD的改善定义为症状及实验室指标均好转，随访后无相关并发症的出现。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，采用 Wilcoxon Signed Ranks Test进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床特征

1．一般特征及病因：63例AOSPD中男性53例，占84.1%，发病年龄25～92岁，中位年龄59岁，多见于50岁以上的中老年人。病因及可能的危险因素：慢性胰腺炎(CP) 50例，包括2例自身免疫性胰腺炎和1例热带性胰腺炎；胰腺肿瘤13例，包括胰腺癌 6例、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤4例、胰腺导管腺癌2例、胰腺导管内乳头状黏液癌1例；壶腹部肿瘤1例；糖尿病16例；发病前有内镜干预病史27例，包括内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查11例次、内镜下胰管支架置入术(endoscopic pancreatic stenting，EPS )7例次、内镜下胰管括约肌切开术(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPST)5例次、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)5例次、内镜下胆管支架置入术(endoscopic biliary stenting，EBS)4例次及内镜下胆管引流术(endoscopic biliary drainage，EBD)、内镜超声引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)、胆管括约肌切开术、胰管镜、胰管活检、经乳头胰液细胞诊断、导管内超声检查各1例次；发病前无内镜操作史15例；行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)7例；有饮酒史29例(占已知病例78.4%)，无饮酒史8例；有吸烟史23例(占已知病例82.1%)，其中21例同时存在饮酒行为，无吸烟史5例。总之，病因及可能的危险因素以CP和胰腺肿瘤最为常见，其他病因及危险因素包括壶腹周围癌、糖尿病、内镜操作史，以及饮酒和吸烟史。

2．临床表现：63例AOSPD中上腹痛59例(93.7%)，其中2例伴背部放射痛；发热(体温≥37.5℃)伴或不伴畏寒、寒颤患者49例，无发热患者13例(占已知病例21.0%)，其中有体温记录的28例患者体温为36.1～40.5℃，中位数(Md)为38℃，发热者的体温中位数为38.5℃；休克及脓毒血症7例；黄疸2例；2例不伴相关症状。总之，AOSPD患者的临床表现主要为上腹痛和发热，腹痛程度轻重不等，可呈隐痛或剧烈疼痛伴有后背部放射痛，可合并脓毒血症和休克，部分患者无明显临床表现。

3．实验室检查结果：48例患者入院时WBC为(3.19～26.5)×109/L，Md为12.2×109/L，2例增高数值不详，13例无记录。42例患者入院时C反应蛋白(CRP)为2～1 310 mg/L，Md为112 mg/L，1例增高但具体数值不详。3篇附有CRP动态变化图的文献中可以看出，引流成功后CRP水平逐渐下降至正常[2-4]。39例患者入院时血淀粉酶为13～1 946 IU/L，Md为133 IU/L，5例上升具体数值不详，4例在正常范围，其余患者未描述。3篇报道的8例AOSPD改善后血淀粉酶水平为14～194 IU/L，较入院时显著下降，差异有统计学意义 (Z=2.521，P=0.012)。 9例入院时γ谷氨酰转肽酶为13～222 IU/L，血小板计数为(8.4～39.1)×109/L。大部分患者发病早期血WBC、CRP和血淀粉酶水平均增高，部分患者实验室检查结果正常，但无三者同时处于正常水平的报道。

4．影像学表现：63例AOSPD中54例胰管扩张(直径>4 mm)，7例无扩张，2例不详；33例胰管直径3～19 mm，Md为8 mm，1例55 mm；42例有胰管结石(66.7%)，10例胰腺萎缩。总之，大部分AOSPD患者表现为胰管结石、胰管扩张，但也有患者仅表现为胰管扩张、胰腺肿大和CP的其他表现，而无胰管结石，同时亦无内镜操作史[5]。

5．胰液微生物培养：胰液多为脓性，培养提示常见病原菌为肠球菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等。31例胰液培养阳性，病原菌为克雷伯菌属(包括克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、奥克西托克雷伯杆菌、植物克雷伯菌、法国克雷伯菌)13例，肠球菌7例，大肠杆菌5例，阴沟肠杆菌4例，星座链球菌2例，类杆菌、流感嗜血杆菌、α链球菌、牛链球菌、乳杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、维氏菌种、弗罗因德氏枸橼酸杆菌、解鸟氨酸拉乌尔菌各1例。其余胰液未培养或结果不详。

6．血培养：18例患者行血培养，4例培养阳性，分别为弗罗因德氏枸橼酸杆菌、解鸟氨酸克雷伯菌、星座链球菌、嗜麦芽寡氧单胞菌；14例培养阴性，其中1例患者存在败血症；6例败血症或菌血症患者中3例患者血培养与胰液培养的病原菌相同，1例未进行胰液培养，其余患者不详。

二、治疗情况

63例AOSPD患者中36例行EPS，有记录的23例EPS支架保留时间为7～98 d，Md35 d，2例患者分别于支架置入后240 d拔除和未见更多脓液引出即刻拔除。22例行内镜下鼻胰管引流术(endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD)，其中2例ENPD后行EPS，1例因脓液黏稠ENPD引流不畅，后多次经乳头用网篮去除黏液。有记录的8例ENPD引流时间为2～12 d，Md6.5 d，1例引流210 d后拔除，其余患者不详。胰十二指肠切除术2例，胰管空肠吻合术 、纵向胰空肠吻合术伴ROUX-en-Y空肠吻合术(改良的普韦氏手术)、仅使用抗生素治疗及引流失败追加ESWL 各1例，1例不详。

有记录的21例患者发病后禁食2～15 d，Md5 d；1例禁食42 d；其余患者禁食时间不详。有记录的5例患者ENPD后禁食1～11 d，Md3 d，其余患者不详。有记录的16例EPS后禁食1～9 d，Md3.5 d，其余不详。有记录的25例患者抗生素使用时间4～42 d，Md9 d。

三、AOSPD后治疗

除1例患者不详外，其余62例AOSPD患者的病情均有不同程度的改善，其中1例病情改善，但最终因髂腰肌脓肿死亡。26例患者病情改善后追加ESWL，3例追加胰十二指肠切除术，3例追加胰头部十二指肠切除术，2例追加Frey手术，2例更换胰管支架，2例追加胰管内取石，各有1例追加胰管支架置入术、胰体尾部切除术及其他外科手术；1例接受泼尼松治疗，1例患者恢复S-1化疗；1例患者复发，再次引流后有所改善；其余19例无其他特殊处理。

讨 论

目前AOSPD的发病机制尚不明确。可能与以下因素有关：(1) 胰腺分泌物中抑菌或杀菌物质减少。正常胰腺通常可以抵抗感染，但在慢性胰腺疾病中这些抗菌物质可能明显受损或减少，使得胰腺更容易受到感染[6-10]。(2) 胰管阻塞。与胆管结石阻塞导致急性细菌性胆道感染类似，胰管结石阻塞被污染胰液的流出可能导致胰管感染。同时肿瘤本身及肿瘤产生的黏液亦可导致胰液瘀滞。值得注意的是，Wang等[11]报道1例因急性胆源性胰腺炎行胆管支架置入术后1个月并发AOSPD的病例，分析原因可能为术时乳头括约肌切开不足和胰腺肿胀，以及支架过大加重了胰管流出道的梗阻。(3) 内镜操作。胰胆管内镜操作可直接或间接导致胰管的逆行性感染，其中间接感染如胆管括约肌切开术后十二指肠内容物可回流到胆管。如果进行胆管括约肌切开术的患者有共同的或共用的胆管和胰管括约肌，则十二指肠内容物也可能回流到胰管中导致胰管的感染。Williams和Byrne[6]发现，仅将细菌注入胰管并不足以引起胰腺炎，只有存在其他因素时感染才有可能发生，但需要进一步研究。(4) 肠道细菌易位。胰管插管抽出的胰液培养主要为肠内菌群，这些菌群在十二指肠中很少检测到，因此，肠内菌群通过肠黏膜侵入体内的情况亦可能存在，即可能通过血运或淋巴循环的某种途径导致阻滞的胰液感染。特别是饮酒可导致肠黏膜萎缩，肠道细菌易位，而本组统计的病例中大多数患者有饮酒史。此外，由于胰液的采集不是无菌操作，检查过程中非炎性细菌混入的可能性亦不能排除[12]。(5) 糖尿病。糖尿病会使患者感染多种不常见的病原体。可能因为糖尿病患者的中性粒细胞趋化、黏附于血管内皮细胞吞噬和免疫功能障碍，使其对各种病原体的易感性增加[13-14]。(6) 其他因素。 1型自身免疫性胰腺炎(AIP)的特征是胰腺增大，主胰管不规则狭窄，不伴上游导管明显扩张。主胰管狭窄可导致胰液瘀滞，但1型AIP中严重的主胰管狭窄少见，因此不易引起AOSPD。如果AIP患者同时存在大量饮酒史或者出现胰腺萎缩，且合并严重的糖尿病等高危因素时，则并发AOSPD的可能性增加[15]。吸烟等对AOSPD的影响尚不明确，有待于进一步研究。

AOSPD患者的临床表现无特异性，多表现为上腹痛、发热，如果影像学检查发现主胰管梗阻伴不同程度扩张、胰腺炎程度轻且仅限于远端胰腺[16]，或者主胰管在短时间内扩张明显[17]，结合血CRP水平明显升高、血淀粉酶水平正常或轻度升高，应考虑AOSPD。进一步观察到胰液为脓性，胰液培养结果阳性，或者通过胰管引流等处理可使腹痛和发热等症状缓解，可明确诊断为AOSPD[12]。

CP患者腹痛急性加重，伴有发热和血炎症指标升高，应怀疑AOSPD可能，但需要与合并胰石的CP急性发作进行鉴别，并尽可能进行胰液培养。内镜逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreato-graphy，ERP)是AOSPD重要诊断手段，但可能导致胰腺炎恶化。因此，建议当患者存在胰管结石导致胰管明显闭塞和远端胰管扩张时可试用ERP进行诊断[12]。

此外，AOSPD需要与急性胰腺炎(AP)和CP急性发作鉴别，AOSPD伴CP时患者体温较高，CP急性发作患者的体温多逐渐升高。此外，可能因AOSPD伴CP的炎症位于胰管内，发病时血淀粉酶水平较低，而AP和CP急性发作时炎症位于胰腺实质内，血淀粉酶一般升高≥3倍。影像学表现方面，AP的CT特征性表现为胰腺实质增大，周围脂肪间隙模糊，而大部分AOSPD伴CP的病例均未见上述表现。但在AOSPD伴CP时主胰管的直径更大[18]。

AOSPD的治疗措施包括即刻静脉内抗生素治疗和胰腺导管减压治疗，后者包括内镜介入治疗和外科手术治疗[19- 20]。抗生素可以作为一线治疗方案，但其疗效短暂且不足。如果抗生素治疗失败，应尽早进行胰腺导管减压[20- 21]。ENPD是一种外引流，方便获取胰液样本，并在需要时可进行胰管造影。胰管引流导管很少被阻塞，且由于没有进行胰管切开等操作，可以保持胰管的完整性，但部分患者不能耐受留置鼻胰管。EPS由于无需留置鼻胰管，患者耐受性好，容易接受；但胰管支架容易阻塞，并可诱发胰腺炎，同时存在十二指肠液进入胰管，破坏胰管完整性的可能。如果ENPD后危险因素持续存在，为避免AOSPD的复发，当胰管断裂修复和AOSPD缓解后可放置EPS。如果在胰管破裂尚未修复或AOSPD持续期间用EPS交换ENPD，则带有细菌的十二指肠液会通过胰管的破裂部分进入胰周间隙引起严重的胰周感染，或通过破坏胰管黏膜而加重AOSPD[4]。此外，在内镜括约肌切开术后应首选外科治疗，因为内镜支架可进一步导致胆汁回流到胰管中，引起胰管的进一步感染[20]。部分患者行胰管引流等治疗后症状缓解，但又可再次发作。2011年Fujimori等[22]报道1例患者由于免疫抑制状态并伴有胰腺流出道阻塞导致AOSPD复发，经内镜下引流后患者病情改善。2016年磯野功明等[17]报道1例患者可能因ENPD引流不充分导致AOSPD复发，行EPS后患者病情改善。AOSPD症状改善后尽可能针对病因治疗，如ESWL、胰十二指肠切除术等，以减少疾病复发。

综上所述，AOSPD患者以中老年男性为主。主要病因为CP，其次为胰腺肿瘤。患者临床表现无特异性，多表现为上腹痛，可出现发热、休克和血WBC明显升高等脓毒血症表现。影像学表现多为胰管不同程度扩张，引流胰液为脓性且可培养出病原菌。AOSPD最主要的治疗措施是根据病因选择不同方式的胰管引流，包括内镜介入和外科手术等，尤以EPS和ENPD最为常见，经过及时准确的诊断及处理，短期预后良好。由于AOSPD可引起严重并发症，同时目前治疗措施是明确、独特且有效的，因此有必要提高对AOSPD的认识，并在临床实践中加以鉴别。

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