术中胰腺残端淀粉酶测定对术后胰瘘的预测作用

王伟珅 钱浩 林捷威 翁原弛 张俊 王建承

上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科，上海 200025

胰腺手术被公认为高风险手术之一，术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula, POPF)是胰腺手术后主要并发症，其发生率为10%～30%[1-2]。如何预测术后胰瘘的发生并采取相应的干预措施具有重要意义。近年来，有学者提出术后第1天的胰腺周围引流液中淀粉酶水平可用来预测POPF的发生[3-4]，de Reuver等[5]则报道胰十二指肠切除术中测定的胰腺周围液体淀粉酶水平可以预测POPF。本研究回顾性分析26例施行胰体尾切除术及胰中段切除术患者的临床资料，探讨术中胰腺残端的淀粉酶水平对POPF发生的临床预测价值。

资料与方法

一、病例资料

回顾性分析上海瑞金医院2017年6月至2018年7月26例行胰体尾切除术及胰中段切除术患者的临床资料。统计并记录患者的相关病史，所有患者术前均进行全面实验室及影像学检查，以排除手术禁忌证。所有手术均为剖腹手术，由同一个团队共同完成，按照标准术式进行操作。记录患者手术时间、术中出血量、术中输血量以及相关手术操作。

二、POPF诊断标准

POPF诊断采用2016年国际胰瘘研究组制定的标准：术后第3天或之后，出现任意量的腹腔引流液，其淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍，同时出现相应的临床表现[6]。

三、术中胰腺残端淀粉酶留取方法

在切除胰腺肿瘤标本后，利用生理盐水冲洗术区并吸尽术区和胰腺周围间隙的液体，放置无菌干洁的纱布于胰腺残端，待纱布被渗出液体浸润后取出，留取纱布中液体于无菌器皿中，于手术当日送检测定淀粉酶。

四、统计学处理

结 果

一、患者一般情况

26例患者中男性15例(57.69%)，女性11例(42.31%)；年龄24～88岁，平均(61.9±13.8)岁。19例施行胰体尾切除术(73.08%)，7例行胰中段切除术(26.92%)。术后病理结果显示9例(34.62%)为恶性肿瘤，包括导管腺癌8例，腺泡细胞癌1例；17例(65.38%)为交界性肿瘤、良性肿瘤或炎症，包括胰腺导管内乳头状黏液瘤8例、胰腺神经内分泌肿瘤1例、胰腺实性假乳头状瘤1例、胰腺浆液性囊腺瘤4例、胰腺黏液性囊腺瘤1例、慢性炎症2例。

二、与术后胰瘘发生率相关的危险因素分析

26例患者平均住院时间为(25.6±9.3)d。6例(23.08%)患者术后未发生胰瘘，9例(34.6%，9/26)术后发生A级胰瘘(生化漏)，11例(42.3%，11/26)术后发生B级胰瘘，无C级胰瘘。9例A级胰瘘患者中8例带管出院，平均术后拔管时间为(12.0±20.4)d。11例B级胰瘘患者中10例带管出院，7例引流管留置时间>3周。根据是否发生临床相关性胰瘘(clinical relevant-postoperative pancreatic fistula, CR-POPF)将26例患者分为CR-POPF组(B级胰瘘+C级胰瘘)和非CR-POPF组(无胰瘘+A级胰瘘)，单因素分析结果显示CR-POPF组术中胰腺残端淀粉酶水平高于非CR-POPF组[(7 972±4 388)U/L比(1 589±1 405)U/L，P=0.001]，而两组患者性别、年龄、体质指数、糖尿病、高血压、心血管疾病、腹部手术史、吸烟史、酗酒史、肿瘤标志物CA19-9、术前白蛋白、术前总蛋白、术前血红蛋白、手术时间、术中出血量、肿瘤大小、肿瘤病理、手术方式、胰腺残端处理方式、术后白蛋白、术后总蛋白、术后血红蛋白以及术中输血等的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

三、术中胰腺残端淀粉酶水平与术后胰瘘分级的关系

26例患者术中胰腺残端淀粉酶为(3 612±4 289)U/L。6例未发生胰瘘患者的术中淀粉酶为(687±470)U/L，9例A级胰瘘患者术中淀粉酶为(2 161±1 538)U/L，11例B级胰瘘患者术中淀粉酶为(7 972±4 388)U/L。统计分析显示B级胰瘘患者术中淀粉酶高于A级胰瘘患者，差异有统计学意义(t=4.095，P=0.001)。

表1 26例患者术后胰瘘的单因素分析

四、术中淀粉酶水平对术后胰瘘发生的预测价值

术中淀粉酶预测POPF的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.921(95%CI0.807～1.000，P<0.05)，最佳截断值为3 622 U/L，敏感度和特异度分别为90.9%和86.7%(图1)。

图1 术中淀粉酶水平预测术后胰瘘的ROC曲线

五、术中淀粉酶水平与胰腺残端处理方式的关系

26例患者中使用切割关闭器处理胰腺残端23例，手工缝合3例。手工缝合组术中淀粉酶为(6 430±6 831)U/L，切割关闭器组为(3 732±4 044)U/L，两种胰腺残端的处理方式对术中淀粉酶水平没有影响(t=0.993，P=0.332)。

讨 论

POPF是胰腺切除术后主要的并发症之一，目前尚无较好的指标来预测其发生。本研究中单因素分析结果表明术中胰腺残端淀粉酶是POPF发生的高危因素，术中较高的淀粉酶水平提示POPF发生的可能性高，并且术中淀粉酶水平的高低与术后胰瘘的分级密切相关。因此，术中胰腺残端高淀粉酶水平不但提示POPF的发生，而且也预示着更加严重胰瘘的出现。

有学者指出术后第1天引流液淀粉酶高于5 000 U/L可以预测术后胰瘘的发生，并根据这项指标制定了拔管策略，取得了不错的临床结果[3]。本研究结果显示术中胰腺残端淀粉酶水平预测POPF的AUC高达0.921，敏感度和特异度分别为90.9%和86.7%，说明其对POPF的发生具有较好的临床预测价值，与文献结果一致[5,7]。值得注意的是，本研究结果中一部分患者因引流管留置时间>3周而被列为B级胰瘘，如果采取快速康复或者早期拔管策略以减少B级胰瘘，可能影响整体研究结果，这有待后续进一步研究。

为了避免POPF的发生，近些年许多学者将研究重点放在了胰体尾切除术中胰腺残端的处理方式上。有学者指出胰体尾切除术中不同的胰腺残端的处理方式与术后胰瘘相关[8-9]。但2017年一项多中心大样本研究对胰体尾切除术POPF相关危险因素进行了回顾性分析，结果发现胰腺残端采取不同处理方式不会对POPF的发生产生影响[10]。本研究结果显示手工缝合关闭与切割关闭器处理胰腺残端POPF的发生率差异无统计学意义，且与术中淀粉酶水平无关。目前还没有一种胰腺残端的处理方式在POPF的预防中具有优势。但本研究胰腺残端如何处理不具有随机性及前瞻性，选择何种方式处理胰腺残端取决于手术医师在术中的判断，手工缝合往往运用于术中情况复杂或者胰腺组织不适合用切割器的患者，而对于术中胰腺周围解剖结构清晰的患者往往采用切割关闭器来处理胰腺，所以研究结果具有一定偏倚。

术中淀粉酶是一个较好的预测POPF发生的临床指标，但仅仅依靠术中淀粉酶是远远不够的，有研究指出年龄、肥胖、术前低蛋白血症、胰管直径细小、胰腺质地柔软等都是胰腺手术POPF的独立危险因素[10-12]。构建一个胰瘘风险预测系统势在必行。中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的POPF危险评分能较好地预测胰十二指肠切除术POPF的危险度[11]，但是对于胰体尾切除术或胰中段切除术目前尚缺乏较好的POPF预测指标。同样目前本研究仅探讨了胰体尾切除术及胰中段切除术中胰腺残端淀粉酶水平与POPF的关系，对于胰体尾切除术及胰中段切除术等术式中胰肠、胰胃吻合口周围引流液淀粉酶与POPF的关系有待进一步研究。

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