轻症急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的手术时机

蒋岚 许春芳

苏州大学附属第一医院消化内科，苏州 215000

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)占急性胰腺炎(AP)的40%～70%[1]。ABP多见于50～60岁老年微胖女性患者，80%的患者为轻症，病程呈自限性[2-3]。轻症ABP初期表现为胰腺炎的常见症状，多采用传统内科治疗，但仅能起到治疗此次胰腺炎的作用，而导致胰腺炎的胆石症病因不根除，胰腺炎症易反复发作[4]。近年来随着内镜技术的不断发展，内科基础治疗联合腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已被证实可有效减少AP及急性胆胰疾病的复发，但关于手术时机仍然存在争议。本研究回顾性分析对轻症ABP患者不同时间行LC治疗的效果及安全性，探讨LC治疗轻症ABP的最佳手术时机。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年1月至2017年12月间苏州大学附属第一医院收治的905例ABP患者临床资料，所有患者均通过详细询问病史、体格检查及相关辅助检查确诊，随访时间≥6个月。905例ABP患者中，胆囊结石梗阻引起者523例(57.8%)，单纯胆总管下段结石梗阻引起者165例(18.2%)，其他病因引起者217例(24.0%)。由胆囊结石引起的523例ABP患者中，213例行胆囊切除手术，将其中行LC治疗的165例ABP患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁，首次发病。(2)符合2014年中国急性胰腺炎诊治指南的临床诊断标准(符合以下3项中的2项)：腹痛符合AP特征(急性持续性、严重的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少比正常上限值高3倍；腹部影像学检查符合AP影像学改变。(3)分级标准基于2012年亚特兰大胰腺炎严重程度的最新分级标准，轻症患者仅有胰腺间质水肿，没有器官功能衰竭，没有局部或全身并发症，APACHEⅡ评分<8分可帮助判断。(4)血清胆红素>40 μmol/L或碱性磷酸酶>225 U/L或丙氨酸氨基转移酶>75 U/L。(5)经B超、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)证实存在胆囊结石伴或不伴有胆总管结石。排除标准：(1)由高脂血症、酒精和其他因素引起的AP及所有CP患者；(2)中度重症及重症AP患者；(3)合并严重心肺功能障碍患者；(4)合并妊娠患者；(5)合并恶性肿瘤患者；(6)存在麻醉等手术禁忌证者；(7)住院时间超过30 d的患者；(8)首次AP前行胆囊切除术患者；(9)不配合治疗、放弃治疗、转院或失访者。根据手术时间的不同，将165例患者分为2周内、2～4周、4～8周、8～24周手术组和24周后手术组。

二、治疗方法

所有患者均采用禁食、胃肠减压、抗生素预防感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素持续静脉泵入控制胰液分泌、早期液体复苏、维持酸碱和水电解质平衡等对症支持处理。待患者临床症状、体征好转，如腹部压痛程度减轻，反跳痛消失，体温恢复正常，肛门排气、排便正常，血清淀粉酶、血清总胆红素等基本正常后转至普外科或腔镜科行LC治疗。

三、观察指标

记录患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分，是否合并高血压、糖尿病、脂肪肝等一般情况。分析比较5组患者总住院时间、手术难度(胆囊壁水肿、胆囊周围粘连情况、胆囊三角分离是否困难、术中失血、手术时间、术后是否需要引流、中转开腹情况)、术后住院天数、术后并发症的有无、术后伤口恢复情况及等待手术过程中AP和急性胆囊炎的复发率等。

四、统计学处理

结 果

一、一般情况

165例行LC治疗的轻症ABP患者年龄25～86岁，平均(56±15)岁；男性89例，女性76例；在发病后的1～6 d内入院，平均(2.0±1.2)d；APACHEⅡ评分均<8分，平均(3±2)分；合并脂肪肝22例，糖尿病13例，高血压49例。共有29例患者经B超、MRCP、EUS等影像学检查确诊合并有胆总管结石，依据病情于LC前或LC中行ERCP或胆总管切开取石。所有患者均顺利完成手术，无1例死亡。5组患者在年龄、性别、平均入院时间、合并胆总管结石情况、APACHEⅡ评分、并发症等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

二、手术难度比较

5组患者的胆囊壁水肿情况、胆囊周围粘连轻重情况、胆囊三角分离难度、术中出血量、手术时间、术后是否有引流、是否转为剖腹手术方面差异均无统计学意义(表2)，手术难度基本相同。

三、术后住院时间、伤口恢复情况及术后并发症比较

术后平均住院时间为(2.3±2.4)d，5组患者间差异无统计学意义。4～8周手术组中1例患者因术中发现肠粘连严重，行部分小肠切除术，术后考虑肠瘘，再次剖腹探查，术后出现切口感染，经抗感染等对症治疗后好转。其余患者术后伤口均恢复良好，5组术后伤口感染发生率差异无统计学意义。2周内、2～4周手术组术后未出现并发症，其余3组患者术后出现肠瘘1例，发热和腹痛3例，腹腔感染1例，胆瘘1例，复发AP 1例，差异无统计学意义(表3)。

四、总住院时间比较

患者平均住院时间为(18.3±7.9)d。2周内及2～4周组总住院时间短于4～8周、8～24周和24周后组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；4～8周组总住院时间短于24周后组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他各组间两两比较差异均无统计学意义(P值均>0.05，表3)。基于以上结果，可以看出入院后4周内行LC可以显著缩短总住院时间。

五、等待LC期间急性胆胰疾病发生情况

2周内手术组AP症状缓解后即转至普外科或腔镜科行LC，无1例复发AP或急性胆囊炎。8～24周组复发1次、2次、3次及以上的例数分别为15、2、7，24周后组分别为6、1、10。由此可见，随着等待时间的延长，复发例数逐渐增多，复发次数也随之增加，差异有统计学意义(P值均<0.05，表4)。

表1 不同手术时间的5组患者一般资料比较

表2 不同手术时间的5组患者手术难度比较

表3 不同手术时间的5组患者术后恢复情况及总住院时间比较

注：与4～8周、8～24周、24周后手术组比较 ，aP<0.05，bP<0.05

表4不同手术时间的5组患者等待LC期间复发胆胰疾病情况[例(%)]

组别例数无复发复发1次复发2次复发3次及以上2周内组3232(100)a0(0)0(0)0(0)2～4周组3331(93.9)2(6.1)0(0)0(0)4～8周组3924(61.5)11(28.2)2(5.1)2(5.1)8～24周组3915(38.5)15(38.5)2(5.1)7(17.9)24周后组225(22.7)6(27.3)1(4.5)10(45.5)

注：与2～4周、4～8周、8～24周、24周后手术组比较，aP<0.05

讨 论

胆石症是我国AP最常见的病因，大部分患者经非手术治疗后症状可缓解，但若不及时处理结石，AP易复发，增加患者的痛苦及经济负担。国外文献报道[5-7]30 d内AP的复发率可达23.3%～40.0%，对比胆囊切除术患者0～1%的再发AP概率，没有行胆囊切除术的患者有15%～61%的再发AP住院可能。秦仁义等[8]认为，AP在首次发病后第3、第6、第8周的复发率分别为13.6%、40.9%、45.5%，并呈递增趋势。乔华和何世举[9]报道，首次发病后6～8周内AP复发率最高，复发次数越多，发展为SAP的机会也越大。本研究中同样可见随着等待手术时间的延长，急性胆胰疾病复发率增高，2、4、8、24及24周后复发率分别为0、6.1%、38.5%、61.5%、77.3%，且等待时间越长，复发次数越多，等待半年后手术的患者45.5%出现3次及以上复发。因此，对于ABP仅内科治疗是不够的。Uhl等[5]建议胆囊切除术应作为胆源性胰腺炎的常规治疗手段，以消除胰腺炎病因，减少复发。

以往大部分学者认为AP初期全身应激反应明显，各种炎症递质释放，过早手术干预可能导致炎症反应加重，不利于患者预后。并且认为AP早期在胰腺炎及胆管疾病的相互影响下，器官水肿、粘连可能会导致术中解剖困难及增加术中中转剖腹可能。但随着对该疾病的病理生理学以及发病机制的进一步了解，越来越多的临床实践显示，早期LC治疗轻症ABP的手术风险和手术难度并不会增加。Sinha[10]的研究发现，与早期(发病后1～7 d)行LC相比，择期手术的患者胆囊三角的解剖困难程度明显更高。李叔强等[11]认为，发病早期腹腔内广泛粘连，胆囊三角区解剖困难，但对于经验丰富的临床医师来说，这种绝大多数为比较容易分离的粘连。反复发作的胆囊炎症导致胆囊三角区和腹腔内的慢性纤维化粘连则真正增加了手术难度，导致中转剖腹率升高。朱宏毅等[12]研究表明，中转剖腹率的65%是由于胆囊反复的炎症导致胆囊三角及腹腔内的严重粘连，半年内反复发作次数>2次，转为开放手术的机会增加。本研究结果表明，5组不同时间手术患者的手术难度、手术时间及术后恢复情况差别并无统计学意义，可见轻症ABP发生早期(2周内)行LC并没有较择期手术增加难度及术后并发症的发生率。

美国胃肠病学会[13]推荐在首次住院时即完成胆囊切除，而不是在出院后进行。国际胰腺病协会[5]建议当胰腺炎病情好转后，应即刻行胆囊切除术，最好在同一次住院期间进行。美国胃肠病学院亦建议应在本次住院结束前进行胆囊切除术[14]。英国胃肠病学学会建议胆囊切除术应在AP发病住院期间进行，最晚在住院结束后2周内进行[15]。目前大多数国外研究认为在轻症ABP首次住院期间行胆囊切除术安全有效，最迟不超过2周，它可显著减少急性胆胰疾病的复发，缩短住院时间，降低总费用[2,16-17]；胆囊切除后，胆管疾病引起的胰腺炎甚至可降低为零[18]。本研究结果表明，4周内手术患者总住院时间明显低于其他手术组患者，2周内手术患者无急性胆胰性疾病复发，且等待手术时间越长，复发急性胆胰疾病越多，发生重症胰腺炎的可能性就越大。因此轻症ABP在住院2周内行LC是安全可行的，可显著缩短住院时间，并减少等待手术过程中急性胆胰疾病的复发率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突