中西医结合治疗直肠癌造瘘还纳术后腹泻1例

李姝颖，贾英杰

1 临床资料

患者男性，77岁，主因“腹泻”就诊天津中医药大学第一附属医院。患者于2017年11月首诊天津市人民医院，查肠镜示：直肠恶性肿瘤。同月行“直肠癌根治术及直肠造瘘术”，术后病理回报为中低分化腺癌。术后TNM分期：T3N2，Dukes分期：C期。患者及家属拒绝放疗及静脉化疗。2017年12月排除禁忌后开始口服替吉奥胶囊，40 mg/次， 2次/d，化疗6个周期。2018年6月于天津市人民医院再行直肠造瘘还纳术，术后患者出现大便次数增多，性状改变，呈粥样便，夜间腹泻10余次，口服盐酸洛哌丁胺胶囊后未见明显缓解，疗效评价疾病稳定（SD）。于2018年7月3日就诊天津中医药大学第一附属医院。就诊时症：患者消瘦，神疲乏力，面色恍白，大便10余次/日，呈水样便，时有腹部坠胀疼痛，食少纳差，寐欠安，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉细。查血常规：WBC 5.76×109/L，中性粒细胞4.22×109/L。便常规：潜血（+）。尿常规：酮体（-）。中医辨病为泄泻，辨证为脾肾阳虚证。中药汤剂用药：黄芪60 g，炒白术15 g，鸡血藤30 g，大血藤15 g，败酱草15 g，麸炒枳壳10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，猫爪草15 g，白花蛇舌草15 g，酒五味子10 g，炒莱菔子20 g，茯苓10 g，佩兰15 g，川芎15 g，地榆炭15 g，木香10 g。共三剂，1剂/d，水煎服。同期予口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片1.5 g/次，3次/d。二诊时患者腹泻症状明显改善，大便质稀，3次/日，纳食增，诸症向善。考虑湿性重浊黏腻，且久痢伤阴，前方去地榆炭，佩兰，加薏苡仁15 g，麦冬15 g，玉竹10 g。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片服法同前。继守方1周后，患者大便性状及频次基本正常，腹部无明显坠胀疼痛，纳可，寐安。

2 讨论

术后腹泻属胃肠功能紊乱的功能性疾病，是造瘘还纳术后的并发症之一。对其发病机制尚不明确，但目前多认为与肠道功能紊乱、手术损伤盆底神经、术后肠道内菌群失调、肠道储便功能下降等有关[1]。肠道菌群失调是文献中提及最多的致病原因。西医主要通过调节胃肠动力，纠正内脏感觉异常及改善中枢情感与痛觉的方法进行治疗，采用抑酸药、促胃肠动力药、黏膜保护剂、免疫抑制剂及抗精神病药物等[2]。但由于肿瘤患者的病情复杂，影响疾病预后因素众多，目前并无针对这一群体的治疗方案，故临床上治疗效果并不十分理想。

直肠癌患者术后肠道菌群失衡，主要表现为以双岐杆菌为代表的厌氧菌显著减少，以大肠杆菌为代表的需氧菌显著增加，厌氧菌和需氧菌比例（B/E）倒置。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）为微生态制剂，包含长双歧杆菌、保加利亚双歧杆菌和嗜热链球菌三联的活菌，三联活菌皆为健康人体的正常菌群，且口服给药途径，能直接作用于肠道，促进肠内有益菌群生长繁殖，恢复菌群平衡[3]，从而达到止泻的治疗目的。其中，长双歧杆菌能有效地补充人体肠道内双歧杆菌及乳杆菌的数量调解肠道中的菌群失衡；它能分泌各种消化酶将不溶性的蛋白质、脂肪和糖变为可溶性易被人体吸收；它能将胃肠道分泌的粘蛋白分解代谢得以定植于肠黏膜上生长繁殖分泌抗菌物质使致病菌定植困难、生长繁殖缺少营养从而抑制了多种病原菌在肠黏膜上的定植形成生物学屏障；它能发酵碳水化合物产生大量短链脂肪酸降低肠道的pH和电势形成化学屏障对致病菌有抑制作用；它还有激活淋巴细胞、增加抗体产生促进淋巴细胞因子(IL-2、IL-10、TNF等)分泌，增强免疫和抗感染能力，辅助抗肿瘤治疗。金双歧中的保加利亚乳杆菌及嗜热链球菌除发挥其正常生理作用外，因其为兼性厌氧菌，可消耗肠道中的氧气，为长双歧杆菌厌氧生长提供适宜的环境。两种菌联合作用，相辅相成，较单一双歧杆菌制剂临床应用效果更好。三联活菌能定植于肠黏膜表面，形成一层强大的生物学屏障，阻止病原入侵，能激活单核巨噬细胞系统，增强机体全身和肠道局部的抵抗力[4-5]。现代药理试验表明，金双歧肠内免疫生态营养，能促进多种生物酶和维生素的合成，促进营养物质的吸收，可增强Wistar大鼠肠道免疫功能，促进损伤修复[6]。所以，金双歧是理想的治疗直肠癌造口还纳术后腹泻的微生态制剂。

直肠癌造瘘还纳术后腹泻可归为祖国医学泄泻范畴，其病位在肠，与脾、胃密切相关，且久病及肾。病理因素主要为湿，湿邪郁内，易困脾阳。本案根本病机是脾气虚弱，肾阳虚衰。

元代李杲有云“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。”，脾气虚弱，不能运化水谷精微，大肠失去统摄，水谷停滞，清浊不分，并行于下，合而成湿，下注肠道，发为泄泻，故曰“湿多成五泄，无湿不成泻”。“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。脾主运化水液，须得肾阳温煦；肾司关门开合，又赖脾气制约，故“土能制水”、“火能暖土”，脾阳受损日久必然伤及肾阳。患者直肠癌术后，元阳受损，正气亏虚，湿邪困脾，脾气虚弱，故食少纳差，形体消瘦；久泻久痢，中气下陷，肾阳虚衰，肾不纳气，致腹部坠胀疼痛，小便清长；水谷不化，气血化生无源，故见神疲乏力、面色晄白。

治疗上注重健脾补肾，益气涩肠，方取参苓白术散合四神丸之意。全方注重补气健脾，脾肾同虚，健脾即是益肾。方中重用黄芪起沉疴，取其补中益气、顾护脾胃，祛邪不伤正，扶正不留邪。白术、茯苓相伍，健脾益气渗湿之功更著。取四神丸之五味子酸甘性温，收敛固涩止泻，温补脾肾，使火能暖土。再兼枳壳、莱菔子以降气健脾，益胃和中，三焦气机调达，“调气则后重自除”。佩兰芳香化湿，重在醒脾气；木香行气止痛，尤善调胃气，两药配伍，化湿和胃畅中。川芎为血中气药，活血行气，走而不守，又与鸡血藤、地榆炭并行，止血且养血。红藤、败酱之属以消瘤毒、祛肠痈。郁金、姜黄为常用抗肿瘤之行气化瘀通络药对，白花蛇舌草、猫爪草清热解毒同时又可防癌抗癌，祛邪兼扶正。诸药相合，一则益气健脾，气血生化有源，以图其本；二则温补脾肾，温而不燥，补而不峻。二诊时患者虽诸症向善，但仍有大便稀溏，故加用薏苡仁以增利水渗湿之功而止泻，同时考虑久泻久痢，阳损及阴，再加癌瘤术后，气阴不足，津液耗损，故调整耗血生气之品，加用麦冬、玉竹以滋阴生津。后患者诸症向愈，终得良效。

参苓白术散首载于宋代《太平惠民和剂局方》。现代药理学研究亦证实：参苓白术散具有修复及维持胃肠道黏膜屏障的作用，从而达到良好的止泻效果[7]；兼能显著提高肠道双歧杆菌含量，可扶植厌氧菌、抑制需氧菌，具有较好的肠道菌群调节作用，可以促进肠道菌群动态平衡的恢复[8]；同时，参苓白术散可以通过调节T淋巴细胞亚群来维持机体免疫功能，提高防御能力[9]。