肛瘘微创手术研究进展

张国兴，石 荣

肛瘘是指肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的一种病理性管道，其临床特点是肛旁脓肿、流脓、瘙痒反复发作，经久不愈。流行病学研究表明，肛瘘在我国占肛门直肠病发病人数的1.67%～3.60%；发病高峰年龄在20～40岁，婴幼儿发病亦不少见；男性多于女性，男女之比为5∶1[1]。现代医学以手术治疗肛瘘为原则，传统手术一般采取挂线术、瘘管切开术等，但是或多或少都会切断部分肌肉组织，破坏肛门括约肌的完整性，引发肛门失禁、肛门狭窄、术后切口过大等严重的并发症。针对这一系列问题，微创手术应运而生。近年来研发的许多新技术、新材料正不断应用，现将治疗肛瘘的微创手术综述如下。

1 光动力疗法

光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是Arroyo等[2]在2016年治疗肛瘘的首次描述。PDT是基于光敏剂5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）诱导的生物材料的光氧化的治疗模式。给予足剂量的药物后，在一定波长的照射下，这些细胞被破坏。手术步骤大致是：自外口注入过氧化氢找到内口位置，然后使用可吸收缝线缝合内口，将2% 的5-ALA 2 mL自外口注入瘘管，使用可吸收缝线缝合外口，让病人静卧2 h后拆除外口缝线，自外口将14F的塑料导管插入瘘管至内口位置，使用导丝自外口将激光纤维引入导管至内口位置，拔除导丝、导管，将激光纤维与1 W/cm红色激光器连接，然后使用630 nm光的连续波持续照射瘘管壁3 min。Arroyo等选取10例复杂性肛瘘的患者进行PDT疗法，平均随访14.9个月，结果显示：8名（80%）愈合，2名（20%）术后仍有化脓，未有并发症。该研究表明，PDT手术成功率高，同时采用激光微创，保护了肛门括约肌，术后并发症少。但该技术还有一定的局限性，PDT疗法需要昂贵的设备以及手术时间，包括2 h的照射温育。在临床上还属于试验阶段，需要大量样本进行研究，才能进一步普遍用于临床。

2 瘘管激光闭合术

瘘管激光闭合术（ fi stula-tract laser closure，Filac）是Wilhelm[3]在2011年报道的一种新型括约肌保留术式，操作方法主要是在硬膜外麻醉或全麻、局麻成功后取截石位，从外口注入亚甲蓝或双氧水确定内口位置，并用导丝或刮匙清除瘘管内坏死组织；将径向发射的400 µm光纤从外口探入直至内口位置，光纤在360°空间范围内均匀地释放激光能量闭合内口，同时以1 mm/s速度自内口向外拖拉光钎闭合瘘道。Giamundo等[4]对35名患者进行Filac手术，中位随访时间20个月，结果显示，中位手术时间20 min，25名（71.4%）愈合，术后3～6个月内有8名（23%）失败，术中无并发症，术后无失禁发生。根据近期的芸萃分析[5]，Filac的并发症少，小部分出现术后短暂性疼痛和出血，初期治愈率在64%～82%，手术时间在6～35 min。Wilhelm等[6]近期对5年内117例复杂性肛瘘患者进行回顾性分析发现，初期治愈率为64.1%，再次手术治愈率达88%，并推荐为治疗复杂性肛瘘的一线术式。

Filac采用脉冲技术，在瞬间蓄积能量，并用环状（360°）光纤头发射激光，使能量均匀作用于靶组织，破坏瘘道上皮组织并使组织变性、收缩闭合，同时也减轻了正常括约肌组织的热损伤。一方面该术式具有创伤小、手术时间短、术后并发症少的优点，另一方面，激光设备成本昂贵，且样本量较少，其安全性和疗效尚需进一步验证。

3 松弛挂线术

松弛挂线术（loose-seton technique，LST）又称括约肌保留挂线术，其方法主要是在挂线之后，不离断患者的括约肌，使挂线起到引流作用，待瘘腔被肉芽组织填满后再抽出挂线。松弛挂线术通过引流和异物刺激，促进瘘管的闭合。挂线而不紧线，避免了因紧线而离断肛管直肠环，从而保护了肛门括约肌。郑志杰等[7]采用松弛挂线术治疗复杂性肛瘘，与对照组“勒割挂线”术相比，认为松弛挂线术疗效好，对肛门节制功能损伤小，具有痛苦小，疗程短，并发症少等优点。Sungurtekin等[8]对50名复杂性肛瘘患者行松弛挂线术，研究表明患者愈合率高，复发率低，是治疗高位复杂性肛瘘的有效术式。

松弛挂线术保护了肛门括约肌，术后并发症、失禁率低，即使再次手术也能最大程度保护肛门的功能，但也有文献报道称随着随访时间延长，复发率也逐渐增加，且有并发肛周脓肿的风险[9]。

4 经肛括约肌间切开术

2017年由Garg[10]提出。经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）首先明确内口位置，然后使用纹式钳经内口进入瘘管的括约肌间部分，打开纹式钳，电刀沿纹式钳切开直肠黏膜、黏膜下组织、部分内括约肌，直至将括约肌间瘘管部分完全切开，搔刮该处瘘管壁炎性组织，清除感染灶，使创面完全敞开，保持引流通畅，直至创面愈合。Garg通过前瞻性研究纳入61例复杂性肛瘘患者，男59例，女2例，其中22例为马蹄型肛瘘，随访6～21月，术后总复发率85.2%，马蹄型肛瘘复发率36.1%，瘘管完全愈合率84.6%，未愈合率15.4%。研究结果显示，TROPIS术治疗高位复杂性马蹄型肛瘘不损伤肛门外括约肌，可保护肛门功能，具有一定优势，但术后复发率高是目前尚未解决的问题，还需要进一步研究。

5 瘘管搔刮术

瘘管搔刮术（proximity superficial cauterization,emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts，PERFACT）指烧灼瘘道邻近表面组织，有序挖空瘘道并搔刮瘘道周边。主要原理是烧灼内口表面及周围黏膜，有序完整地切除瘘道组织，达到治愈的目的。Garg 等[11]在2015年纳入了51例复杂性肛瘘患者，平均随访时间9个月，结果显示，完全愈合率79.5%，术后复发率20.5%。术后疼痛小，所有患者在手术72 h内恢复正常活动。对于手术失败的原因，Garg 等进行了分析，有可能是因为术后清洁不到位，阻止伤口和内口的愈合。一方面，该手术操作简单，低复发率和高治愈率，切口很小，几乎没有疤痕，患者能够在1～2 d内恢复活动。成本效益显著，不需要昂贵的设备。手术时间15～30 min，住院时间仅为12～24 h。另一方面，该手术有一定的局限性，对于较高位的肛瘘的病例无效，术后2周内要求严格的护理。由于方式新颖，且病例数据小，临床并未大量实践，仍需进一步研究。

6 直肠黏膜瓣推移术

直肠黏膜瓣推移术（endorectal advancement fl ap，ERAF）是一种保留括约肌型手术，治疗原则大致是精确探查瘘管走形及内口；充分引流使瘘管简单化；确保血液供应充足，保持张力；对瘘管处理到位防止脓肿。Lee等[12]回顾性选取61例高位肛瘘患者，行直肠黏膜瓣推移术，中位随访时间6.5个月，结果手术成功率86.9%，失败率13.1%。肛门控制功能是行直肠黏膜瓣推移术的关注点之一，本次研究中，2例肛门失禁，严重失去肛门控制功能。

Göttgens等[13]在2015年将直肠黏膜瓣推移术与自体血清干细胞（platelet rich plasma, PRP）结合注入瘘管管道内。流程是患者先接受非切割固定器治疗瘘管进行引流，并在放置固定器后至少3个月内，用直肠黏膜推移联合注射PRP进行治疗。PRP是用患者自己的55 mL血液制成，重力血小板分离III系统用于制备PRP。与基线全血相比，PRP的血小板浓度高6～8倍。凝血酶涂层的注射器在注入瘘管期间激活PRP。Göttgens等选取了10例与克罗恩病相关的高位肛瘘患者，采用黏膜瓣推移术结合PRP术，平均随访时间23.3个月，结果显示，7例手术愈合（70%），余下3例，复发1例（10%），两例瘘管未愈合（20%）。中位愈合时间为52.5 d。该项研究具有一定局限性，临床病例小，缺乏一定的数据支撑，是以小型试点为前瞻性研究。另一方面，与纤维蛋白胶相比，PRP除了凝血外还释放了许多生长因子，可以促进创面修复。

2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[14]证实ERAF是一种成熟的保护括约肌术式。该术式的治愈率高，仍有术后复发及肛门失禁的风险，操作相对比较复杂，对医生的技术和临床经验要求较高。

7 经括约肌间瘘管结扎术

2007年泰国学者Rojanasakula[15]提出经括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fi stula tract，LIFT），其操作方法是将位于括约肌中的瘘管结扎后剪断，刮除瘘管壁的感染组织和纤维结缔组织。Xu等[16]回顾性分析了55例行LIFT术的肛瘘患者，中位随访16月，其中33例（60%）痊愈，22例（40%）复发，6例出现并发症。该回顾性研究认为此术式安全有效，复发率较低。Sileri等[17]选取26例复杂性肛瘘患者接受LIFT手术，随访16个月以上，治愈率73%，术后复发率27%，3例再行LIFT手术，随访20周内无复发。刘宁等[18]将106例复杂性肛瘘患者随机分为A、B组各53例，A组采用改良LIFT术，B组采用切开挂线术，结果显示，A组痊愈率和复发率与B组相比均无统计学意义，A组术后第3 d与第7 d的VAS评分均低于B组，A组住院时间、创口愈合时间均短于B组。一方面，与其他术式相比，LIFT术在减轻术后疼痛、缩短住院时间与创口愈合时间及改善术后肛门功能上均有较大优势。2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[14]也认为LIFT术式适合逐步推广，具有较好的应用前景。另一方面，对于瘘管较短的括约肌间瘘，分离结扎难度大，相比于治愈率高、并发症少的肛瘘切除术，具有一定的局限性。

王振军[19]针对LIFT手术的不足，将微创的生物材料和彻底清除感染肛腺的方法结合，取名为LIFT-Plug术。袁浩等[20]采LIFT-Plug术,将48例肛瘘患者平均分为对照组和观察组,对照组应用肛瘘切除术治疗，观察组应用LIFT-Plug术治疗，结果显示，观察组切口愈合时间和瘢痕面积均少（小）于对照组，且两组间的差异具有统计学意义。由此可见，LIFT-Plug术在临床上治疗肛瘘具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点。

NealEllis[21]针对LIFT手术的不足，将生物假体材料移植置入括约肌间隙（Bio-LIFT），且生物假体材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，能够完美地置入括约肌间隙。Tan和Lee[22]回顾接受Bio-LIFT手术的13例肛瘘的患者，随访12～56周，结果显示愈合率68.8%。Bio-LIFT的总愈合率较高，保护肛门括约肌，无肛门失禁。但是生物假体材料成本过高，瘘管开放愈合时间长，并且生物假体材料移植肛瘘患者的安全性和可行性，还需要进一步评估。

王振军[19]认为，LIFT-Plug术继承了LIFT和Bio-LIFT微创和切除感染源的优点，但避免了LIFT和Bio-LIFT将瘘管开放愈合时间长的缺点，且LIFT-Plug术愈合率高、愈合快。

8 视频辅助治疗肛瘘

视频辅助治疗肛瘘（video-assisted anal fi stula treatment，VAAFT）是在 2011年由 Meinero等[23]提出，原理是通过内镜确定内口，处理瘘管，无需瘘管切开或切除，保护了肛门括约肌。Venkatapuram[24]通过前瞻性研究，在2015年将50例患者平均分成A、B两组，分别行瘘管切除术和VAAFT，随访12个月，结果显示，术后疼痛积分A组为3.64±1.4，B组为0.96±0.2； 并发症A组3例，B组0例；A组复发5例，B组0例。通过此次研究表明，与传统的瘘管切除术相比，VAAFT术的复发率、并发症、疼痛程度明显较低，患者满意度高。Seowen等[25]采用VAAFT治疗41例肛瘘患者，平均随访34个月，治愈率为70.7%，术后复发率为29.3%。

有学者评估VAAFT对儿童肛瘘患者的治愈率。Pini Prato等[26]对9例肛瘘儿童行VAAFT术，中位随访时间10个月，结果显示，复发率44.44%，总治愈率100%；中位手术时间为41 min；平均住院时间24 h；没有出现疼痛、肛门失禁等并发症。Pini Prato等认为，VAAFT治疗儿童肛瘘是安全可行的，可以应用于不同病因的瘘管；同时表示，VAAFT更适合于大龄儿童和青少年肛瘘患者。总体来说，VAAFT作为新型微创手术，以保护肛门括约肌为前提，能准确判断内口，患者手术创伤小、疼痛出血少，初期疗效令人满意，但在国内外临床试验数据尚不全面，缺乏长期随访数据，还要进一步临床研究，才能更好的验证VAAFT的疗效和安全性。

9 肛瘘栓、纤维蛋白胶封堵术

肛瘘栓（anal- fi stula plug，surgisis，AFP）由美国开发用来治疗肛瘘的方法，取材于猪小肠黏膜组织可吸收的生物材料，AFP植入患者体内3～6个月内吸收或崩解，促进新生血管和成纤维细胞繁殖[27]。AFP术大致流程是，先搔刮清创瘘管，接着瘘管冲洗消毒，肛瘘栓填塞，最后内口缝合。Johnson等[27]首次描述了AFP治疗肛瘘的效果，选25例经括约肌肛瘘，其中15例进行AFP植入，10例进行生物蛋白胶填充术，随访时间13.8周，60%的生物蛋白胶填充具有统计学意义。Fisher等[28]比较AFP与ERAF的临床价值，结果显示AFP组较之ERAF组，治愈率无明显差异，复发率、术后感染率及治疗成本较低。

但并非所有文献资料都高度评价AFP的临床价值。Xu等[29]对行AFP治疗的294名肛瘘患者进行芸萃分析，结果显示治愈率44%，复发率34.8%，失禁率16%，其中术后疼痛和肛门出血是最常见的并发症。由于术后发生AFP移位，部分患者早期排出肛瘘栓，是导致成功率下降的主要原因。

纤维蛋白胶封堵术（ fi brin glue sealant，FGS）是通过对内口和瘘管搔刮后，在瘘管内注入纤维蛋白胶，与创面接触形成凝块，从而填堵瘘管的治疗方式。但研究表明纤维蛋白胶封堵术治愈率波动较大，治愈率从14%～90%不等[14]，其主要原因是无法彻底清除瘘管内炎性肉芽组织，导致感染灶的残留及引流不畅。2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[14]认为，AFP和FGS的疗效尚不确切，但可保护肛门括约肌，术后并发症少，有一定的治愈率，仍可作为治疗肛瘘的选择。

10 总结

综上所述，这些术式都体现了新的理念和模式，从之前创伤大的手术转变为微创手术，从切开性手术转变为修复性手术。但是，对于治疗复杂性肛瘘的两大难题（术后复发和肛门失禁）上，却没有得到很好地解决。笔者认为，取得好的疗效的前提是，诊断内口应明确详细；以保护肛门括约肌和肛门功能为前提，术后采取积极护理，并结合中药特色治疗，尤其是术后的护理等方面。以这些前提为基础，在实践中发展，不断创新治愈率高、复发率低、预后性好、手术创口小、经济效益高的新型手术，提升微创手术的远期疗效，值得进一步研究探讨。