老年患者术后认知功能障碍的中医病机探讨

白 雪，范欣怡，苏 帆

术后认知功能障碍（postoprative cognitive dysfunctive，POCD）作为老年人手术后常见的中枢神经系统并发症，对患者及社会带来了一定危害，受到越来越多的关注。循证医学研究表明，老年患者进行重大外科手术后1周内，POCD发生率（25.5%）大于中年人（19.2%）[1]。中医古籍《医方解集》云“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”虽然中医对POCD没有专门的论述，但是古医籍中相关类似症状的描述以及对病因病机的认识，可为其防治提供新的思路。

1 概念

POCD是一种以手术后记忆力、抽象思维、定向力障碍，并伴有人格、社交能力、认知能力和技巧改变等为主要临床表现的中枢神经系统并发症。临床上根据发病时间及特征分为两类[2]：谵妄和长期认知功能障碍。通常认为，谵妄常发生在术后1～2 d内，而认知功能障碍常出现在术后3～7 d。

中医无此病的明确记载，学者多根据其临床表现，认为应归属于“痴呆”、“健忘”、“呆病”等范畴[3]，并将POCD早期谵妄划为中医“癫狂症”范畴[4]。《灵枢·癫狂》曰：“癫疾始生，先不乐……甚作极，已而烦心”“狂始发，少卧，不饥……善骂詈，日夜不休”。从症状表现来看，“癫证”相当于西医的抑制型谵妄，“狂证”相当于西医的兴奋型谵妄。

2 发病因素

POCD的发生与许多因素有关，如高龄、麻醉（麻醉方式、麻醉药物、术中管理）、手术方式、自身基础疾病、术前焦虑抑郁、受教育程度等，都是国内外研究的热点。尽管其中相关因素还有待进一步的研究，但其发病受到多种因素共同影响不可否认。

2.1 年龄 POCD可发生在任何年龄段[5]，高龄是其发生的重要危险因素。原因可能与老年人脑内神经递质减少以及老年患者肝肾代谢功能下降、体内脂肪比例较高、影响药物代谢有关[6]。由于老年人大多有心脑血管硬化，脑血流量减少，脑氧代谢率下降的生理病理特点，并且在手术与麻醉的刺激作用下，会使脑血流量和脑氧代谢率进一步下降，所以老年患者术后容易发生POCD[7]。

中医学认为，肾为先天之本，精血之源，人之“生、长、衰、老”皆取决于肾中精气的盛衰。《内经精义》指出“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。以肾生精化为髓，而藏与脑”。所以肾主骨生髓，髓通于脑，并且脑为“髓之海，元神之府”，主司一切生命活动。《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”。老年患者肾精衰退，髓海空虚，加之气血不足，生化乏源，不能填充化髓，脑失濡养，故而健忘痴呆等症状不乏少见。由此可见，中医学关于POCD相似症状的发生跟年龄有关的描述，与现代医学有相通之处。

2.2 手术 研究证明，POCD作为主要的术后并发症之一，与手术类型有关。手术创伤大（如心脏手术、开颅手术、胸腹手术及膝髋关节置换手术等）、手术时间长、术中伤骨动髓、术中伴随大量失血、失液、低血容量与组织低灌注缺氧等，都能引发强烈的应激反应。而手术应激会造成一系列的生理病理变化，其中以神经－内分泌－免疫和交感神经系统为主，如海马组织中与记忆相关的细胞因子TN F-α、 IL-1β浓度上升；免疫炎性介质释放，干扰神经元功能等，被认为可能是导致POCD的病理机制[8]。

中医学中，气与血是人体的两大基本物质，都由人体之精气所化生，具有互根互用的关系，因此将气血的关系概括为“气为血之帅，血为气之母”。《血证论·瘀血》云：“盖血初离经，……，亦是瘀血”。故离经之血为“瘀血”。所以手术后易发生POCD的原因，一是手术创伤大，容易耗气失血，气随血脱，导致患者的气血俱虚，脑失所养。二是创伤、手术过程中容易出血形成“瘀血”，可致患者瘀血内阻，经脉不通，脑窍失养，神机失用。

2.3 麻醉 麻醉方式是否与POCD发生相关仍然存在争议，但是长时间的麻醉暴露可能会对注意力和记忆力产生负面影响[9]。常用麻醉药物如镇静类药物、吸入麻醉药、丙泊酚、镇痛药等，具有部分遗忘作用，被认为与POCD的发生有关，但是其相关性仍有待进一步研究。近年来有研究指出，使用抗胆碱药物可能影响乙酰胆碱的释放，造成中枢胆碱能系统损害而导致POCD[10]。临床试验表明，麻醉深度、术中低脑氧饱和度、术中血压波动、麻醉恢复期躁动等，均与POCD的发生相关[11-12]。

中医学对于现代麻醉作用机理解释研究的很少。有学者认为，麻醉本身作为一种“外邪”痹阻气机，通过阻抑人体的气机而发挥作用，使人体暂时失去意识活动。麻醉、手术后气虚大于血虚导致的气虚血瘀，是发生术后一切并发症的病理生理学基础[13]。由此可见麻醉手术后气血亏虚，气虚血瘀导致脑脉痹阻，神机失用，易发生类似POCD的临床表现。

2.4 自身基础疾病 有研究指出POCD与患者自身基础疾病有关，如代谢综合征与较为健康的患者相比，在接受非心脏手术后认知功能受损更严重[14]。高血压患者POCD的发生率为23.3%，而非高血压患者为20%[15]。术前合并糖尿病以及受教育水平较低的患者，其POCD 发生率高于常人[16]。脑血管反应的改变，可能导致某些认知能力的降低[17]。

中医学认为，患者久病耗损，劳伤过度，易导致脏腑经络受损。一则耗伤正气，肝肾亏虚，气血不足，故精气不能上达充盈脑窍，导致脑髓失养或脑窍不荣；二则久病入络，脉络不通，气血运行不畅，致脑脉痹阻，清窍失养。《临证指南医案·胃脘痛》曰“以经主气，络主血”，慢性疾病病程日久，病邪深入，可损伤血络，故久病之人容易出现POCD。

2.5 术前精神状况 有研究认为，发生POCD的其他重要因素是患者术前的精神状态差。患者因文化程度低或者对医学常识了解较少，导致术前过度紧张，对手术和麻醉过度担忧，均可增加认知障碍的发生。一项关于人格因素对老年患者POCD影响的研究指出，性格外向、神经稳定性差的非精神质患者，术后易出现POCD症状[18]。

中医学认为，情志所伤可伤及五脏[19]。《灵枢·九针论》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”神所伤则有精神状态、思维意识、活动能力低下等表现。魄所伤会出现感觉迟钝，魂所伤可出现失眠多梦，易惊恐等，意、志所伤，会出现记忆力下降。故POCD可能由于忧思过度，思虑伤脾，气血生化乏源，脑失所养，神明失用；或老年患者多肝肾亏虚，加之对手术害怕，惊恐伤肾，致肾虚精亏更甚，髓海失充，脑失所养等原因引发。

3 发病机制

POCD可能是由多种因素共同作用的结果，其发病机制也尚未完全明确。大量的动物实验及临床试验研究显示，其发病机制与中枢神经系统的免疫炎症反应增加、神经递质或受体异常、胆碱能神经功能异常、基因异常、β淀粉样蛋白形成、脑损伤、应激反应等相关[20]。

3.1 主要病机 “痴呆”的病机为髓减脑消，神机失用。髓减脑消可由肾精不足、气血亏虚或情志所伤导致髓海失充，脑失所养，亦可由瘀血、实邪痹阻脑络，清窍失养所致。属本虚标实之证，本虚主要是由于肝肾亏虚及气血不足，标实则主要是由于气滞、血瘀、毒邪等，诸邪相互掺杂，交互为患。痰瘀之邪藴久易化火上扰清窍，或心肝火旺上犯清窍而致病情加重。卢建荣等[21]研究发现，谵妄以心肝脾肾四脏受累为著，痰、热、瘀、虚是其主要病机。在一项老年肠癌患者POCD中医证型的研究中观察到，临床患者大致分为五种证型，分别为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、 腑滞浊留证和气血亏虚证[22]。

4 治疗前景

POCD的治疗研究目前以预防为主。一旦发生应尽快采取措施给予吸氧，密切监测生命体征，以及对症支持治疗。在药物治疗中给予胆碱酯酶抑制剂可以改善神经症状；使用钙离子拮抗药可以增加脑血流量；镇静安神药物以镇静催眠。有学者指出，术中使用右美托咪定可有效抑制应激及炎性反应，减缓患者脑损伤，改善认知功能，从而能够降低POCD的发病率[23]。

中医治疗POCD多以老年人术后的生理病理特点及临床表现为主，对症处理。老年人多肝肾亏虚、气血不足，并且手术创伤会破气耗血伤络，气虚运血乏力，瘀血内停，致脑络痹阻，神机失用，治当“补气活血、祛瘀通络”，方用补阳还五汤[24]。若患者心肾两虚，阴虚血少，虚火内扰，治则“滋阴养血、补心安神”，可用天王补心汤治疗[25]。中药注射液有整体调节、多靶点、多途径、多机制的作用特点，对改善认知功能、日常生活能力、生活质量等方面具有优势[26]。我们前期研究显示，参附、参麦注射液能够缩短术后意识恢复时间，减少POCD发病率。其他治疗方法，如针刺、电针、耳穴压丸、情志干预等，均可用于防治POCD，效果显著。大量研究指出针刺可以通过多种途径、多靶点起到脑保护的作用。

综上所述，虽然POCD的生理病理机制尚未完全阐明，但是随着我国进入老龄化社会，老年患者已经成为手术的主要群体，如何有效地减少老年病人POCD的发生率，已是老年患者手术的一大难题。目前尚无疗效确切的治疗药物及方法，所以早期的预防干预变得尤其重要，根据老年患者的病理生理特点，使用中医辨证论治，通过培元固本、健脾益气、滋阴养血、活血祛瘀等“补虚泄实”的治则，调理体质，充分发挥中医“不治已病治未病”的思想，口服中药或使用中医特色疗法，可以为防治POCD提供一定参考。