县域医共体：要打通“关键路径”

县域医共体建设是县域范围的一项综合医改，其生命力在于改革单元与医保筹资单元、行政管辖单元匹配，能在县域主要领导重视下纵向整合医疗资源，横向联合配套政策，并基于“医保驱动，医疗、医药联动”机制，立足存量改革和激励相容，构建连续型、一体化的医疗服务，重建我国的健康维护组织（HMO）体系。实践证明，县域医共体建设成为我国新一轮医改中最具有操作性的改革举措。

理顺管理体制机制

医共体建设关键在于纵向整合医疗单元的同时，导入三医联动机制，涉及管理体制重构、运行机制重建、服务体系重组、就医秩序重塑、利益格局重破。县级党政主要领导必须亲自推进医共体建设，才能落实顶层制度设计，突破阻力、形成合力、激发动力。领导机构上，建立县级医共体管委会，党政主要领导担任双组长；组织建设上，加快设置医保局，将医保、医疗归口到一个分管县领导；具体操作上，定期召开联席会，推进阶段任务落实，纳入年度考绩。垂直整合时，要明确“三张清单”，即医共体管委会（政府部门）与理事会（医疗集团）间职责清单；医共体总院与分院管理和业务功能划分清单；医共体各工作岗位设置和描述清单，分别解决管办分开、功能定位、人事绩效问题。能否抓住医共体改革历史性契机，探索管理干部（职业化、专业化）的梯度选拔机制是根本性因素。

难点：

只有得到主要领导重视，才能有思想认识真解放、公共财政真投入和首诊环境真改善。其次，转变公立医院行政首长负责制，理顺干部管理权限，促进主体责任部门卫健局从管基层转向管医共体。同时，本轮改革系存量改革，最直接的效果就是调整医疗机构“按需点菜，别人买单”的机制，未来还需深入研究解决医药联动这个复杂的利益格局重破和产业倒逼转型问题。

多元复合支付方式

多元支付方式改革是“牛鼻子”，决定了医共体能否真正成为利益共同体。县域医保基金按照往年支出确定包干基数和调节系数，并通过多元支付方式改革和差异化报销等，发挥“买方、需方”作用，使医保基金从原来的“医疗业务收入”变为“成本支出”，进而规范（调控）医生诊疗行为和患者就医习惯。科学的支付方式能有效破解层层分包和相互竞争问题，帮助医共体合理“切分蛋糕”，实现医保支出良性增长，从经济层面促进重心下移，走向健康管理为中心。

难点：

没有完美只有适合的支付方式。DRGS是方向，包含医院绩效评价和医保支付系统。如县级医保管理基础一般，建议首选简易版支付系统。如地级市能统筹推进且预算到位，或县域DRGS绩效评价有基础，可上分组器，先以费用为基础，再转成本为基础。此外，门诊按人头付费制度。该制度有效缓解了财政经费兜底城乡医保压力，但也抑制基层的业务增长，要同步出台总额结余共享、家庭病床、差异化报销、非药物治疗手段等举措，避免违背强基层的初衷。同时，人口规模较小的县要提高医保统筹层次，否则难以发挥“大数法则”效应。

实行现代医院管理

医共体建设初期要纵向整合辖区基层医疗机构，统一机构设置（唯一法人代表）、人员招聘使用和医疗资源调配，统筹财务管理、医保支付和信息共享，强化分级诊疗、签约服务和公共卫生。中后期要健全医共体内部治理结构，加快完善现代医院管理制度。要整合县、乡、村三级医疗卫生服务资源，明确各自功能定位，调整发展规划，建立分工协作机制，探索“县管乡用”人才机制，构建连续、递进、可及的医疗服务，促进分院对患者的随访和密集照护，降低疾病复发率、急诊（抢救）率。

难点：

要完善医共体各工作岗位设置和描述清单，核定医共体内编制数，遵照按需设岗、按岗聘用、竞争上岗、人岗相适的原则，打破单位、科室、身份限制，实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。此外，随着卫健局的管理权限下放，医疗集团要加强行政管理力量，承接部分基层管理职能，共同推进医防融合、县乡村一体，避免弱化公共卫生。同时，医疗集团围绕健康管理产业链，应该实现多元化反哺。

完善相关配套政策

人社、财政、编办、发改等相关部门作为医共体改革的管委会成员单位，要从第一人称角度参与改革，在干部人事、薪酬绩效、编制统筹、公共投入、财政补偿方式等方面，完善配套政策，形成叠加效应，激发医共体内生活力。要体现政府办医职能，遵从行业管理规律，落实经营管理自主权，逐步解决医共体动力问题和事业单位弊病。要突出经济制度安排，包括医疗服务价格、财政补偿方式、医保支付方式等改革，只有利益上“统起来、共起来”，才有管理、责任、服务的共同体。

难点：

一是卫健局的自我革命。在县级机构改革之际，坚持“管办分离、放管结合”，做好“三张清单”与“三定方案”的统一，突出医共体管理中心职能。

二是医疗服务价格改革。医保局的医疗服务项目价格调整和医保支付方式改革同步推进，逐步减少按项目付费的比重，鼓励价格调整“向使用环节要空间”。

三是基层医疗机构补偿机制改革。财政投入资金要统一拨付医共体，由其结合资金性质和用途统筹使用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。

推进区域信息化建设

要强化医共体信息化运营管理、提升基于大数据的服务运营能力。发展“互联网+医疗健康”服务，探索建立快捷、高效、智能的诊疗服务形式和全程、实时、互动的健康管理模式。完善全民健康信息平台，建设医疗健康数据中心（平台），实现“一中心、一专网、一通卡、一门户”。融合贯通医疗、医保、医药等相关信息系统，建立动态、连续、实时的监管服务平台和监管机制。

难点：

卫生信息化建设动辄千万量级预算，县域医院不得不精算投入和产出，边建设边改进。要想区域共建实现生态反哺的互联网商业模式，必须跨部门横向资源整合融通、跨层级上下资源共享，调整现有财政预算模式和明确责任主体。同时，品类多、统一难。一家医院可能有上百家的信息系统软件供应商，打通接口的费用和技术都是门槛，且这个过程就是一种“洗牌”。能开发统一运行管理信息系统的供应商屈指可数。此外，安全是信息化建设的前提和基础，需要在实践中不断检验和完善。