TST联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床观察

杜仲代，蒋应祥

混合痔是临床常见疾病，环状混合痔是环状跨齿线脱出，痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤，临床治疗较为棘手。是属于肛肠科难治性疾病之一[1-2]。手术是目前环状混合痔治疗的有效治愈手段，本文观察选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文总结重庆骑士医院肛肠科与成都市郫都区中医医院肛肠科90例环状混合痔TST联合外剥内扎术治疗的患者,观察时间为2017年1月—2017年12月，纳入标准：（1）临床确诊为环状混合痔[3]；（2）年龄28～70岁，（3）无血液系统疾病；（4）对本研究知情同意。都表现为：III-IV度内痔脱出，需手托回纳或不能回纳。并发结缔组织性外痔14例，血栓性外痔10例，炎性外痔 11例，静脉曲张性外痔7例，慢性肛裂8例，肛乳头肥大12例，直肠息肉4例，直肠黏膜内脱垂24例。排除标准: （1）肛周出现严重感染者； （2）合并心脑血管疾病患者； （3）合并恶性肿瘤患者； （4）哺乳期或妊娠期患者； （5）合并传染性疾病或精神病患者； （6）既往有混合痔手术史者； （7）未婚女性患者。

1.2 器械 采用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创肛肠吻合器（TST）及其配件。

1.3 方法 患者完善血常规、肝肾功能，输血前全套，凝血四项，腹部彩超，排粪造影，结肠镜等检查。术前生理盐水清洁灌肠，腰麻或骶麻，取膀胱截石位。用0.5%碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，然后用碘伏棉球清洁肛管及直肠下段。准备TST器械.分页肛门镜检查直肠中下段黏膜情况，观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜，扩肛，在齿线上2.5～4.0 cm处进行分段荷包缝合，逆时针旋开吻合器尾翼，将吻合器置入扩肛器内，围绕中心杆收紧荷包缝合线后打结，持续牵引缝合线并旋紧吻合器。当吻合器指示进入激发范围后打开保险装置，吻合器保持闭合状态20～30 s，再激发，完成切割和吻合。再保持吻合器保持闭合状态20～30 s，然后将吻合器尾部反向旋转半圈后取出。检查切除的黏膜组织的数目和大小。剪断黏膜桥，结扎耳朵型黏膜突起，检查吻合口，如有活动性出血，给予“8”字跨吻合口缝合出血点。混合痔进行外剥内扎术，结扎点偏低，结扎点距吻合口0.5～1.0 cm左右。然后较小的外痔，予小“V”型切口切除外痔。再肛内置入太宁栓，凡士林油纱及排气管，无菌纱布块加压包扎，丁字带固定。

1.4 术后处理 患者术后均需要卧床休息，尽量在24 h之内控制大便，可以在术后的第二天进行正常的排便，口服聚乙二醇4000散剂以软化大便。大便后进行中药苦参汤加减坐浴[4]，肛肠科常规换药。

2 结果

本组90例手术均为同一手术组完成。90例患者经TST手术切除的黏膜非常完整均匀，吻合口距离齿线上2 cm左右，术后悬吊上提效果满意。术中术后未出现大出血等情况。住院时间5～9 d，创面愈合时间7～15 d，随访6～12月。均无肛门肿物脱出，无便血，无吻合口狭窄，无排便困难，无残留赘皮等不适。

3 讨论

环状混合痔痔核间界限不清，呈环状突起，采用外剥内扎术术中所保留的黏膜桥、皮肤桥在术后易发生断裂、水肿等，进而引发肛门狭窄，因此外剥内扎术治疗环状混合痔的效果不理想。选择性痔上黏膜环切除吻合术（TST）是一种新型技术，是以吻合器痔上黏膜环切术为基础进行了优化和完善[5]。TST可以选择进行部分黏膜的切除，也可以进行环状黏膜的切除。可最大限度地减少手术对肛管皮肤组织的损伤，保护其黏膜及肛垫组织，以达到保护肛门功能、减少相关并发症的目的[6]。对回缩不完全的混合痔，进行小切口外剥内扎，达到理想的治疗效果。

手术操作要点：（1）术前。术前首先应进行吻合器完整性的检查。麻醉生效后，使用分页肛门镜进行检查直肠中下段黏膜，在分页肛门镜下进行直肠下段黏膜的消毒，如果有大便残留，则需进行生理盐水反复冲洗，碘伏多次消毒，以减少术后吻合口感染的几率。肛门镜选择：以左右两侧混合痔明显则选择2开口肛门镜，如痔核3个则选择3开口肛门镜，内痔呈环状，则选择大C型肛门镜或 PPH术。吻合口缝合方法的选择：如果单点状痔，多采用单点降落伞的缝合方法。如果是2开口肛门镜，选择“Z”字型降落伞的缝合方法。大C肛门镜选择多点状降落伞（或螺旋式）缝合方法，或黏膜下荷包次环状缝合方法。缝合前使用消毒的液体石蜡对可吸收线进行润滑，以减少缝合时对黏膜的损伤。（2）术时。黏膜缝合时避开明显的血管，防止其进针后黏膜下形成血肿。如缝合时黏膜下形成血肿，可在血肿偏上0.5～1.0 cm处进行可吸收线缝合1～2针，阻断从上而来的血供。在完成缝合后，置入吻合器头部，使吻合器与肛门镜保持在同一平面，勿左右晃动。收紧荷包线后在中心杆打结，勿将荷包线打结太紧，适度牵拉使黏膜进入吻合器切割槽内，可通过荷包牵拉牵引线进行调节进入切割槽内的黏膜的多少。在收紧吻合器时，手指需持续牵拉线，助手进行女性患者阴道指检，防止损伤阴道后壁。在检查刻度指示保险刻度后，保持20～30 s，利于组织水分挤出。激发时用力干脆利落，激发后保持20～30 s，利于吻合钉钉脚成型固定，达到压迫止血的作用。取出吻合器后检查切除黏膜组织，了解是否有部分肌层。进行剪断黏膜桥，钳夹黏膜时注意保持黏膜的平整性。如黏膜突起上有吻合钉，应首先取出吻合钉后，进行结扎，采用深部打结结扎的方法进行耳朵型黏膜突起处理。吻合口活动性出血给予强生2-0可吸收线跨吻合口缝合，或“8”字缝合。不使用电刀电凝止血，因术后电凝结痂脱落，可能再次出血，同时电凝可能形成黏膜下损伤，可致术后溃疡，黏膜愈合延迟。黏膜有进出针处针眼出血，可不进行处理，通过术毕油纱压迫即可止血。合并直肠黏膜内脱垂：则牵引荷包线缝合应偏深，降落伞缝合或黏膜下双荷包的方法，达到切除组织偏多。吻合后吻合口上缘1.0 cm左右注射1:1消痔灵与注射用水混合液，充分充盈，利于直肠中段黏膜下层与肌层固定。则可以适当在3、9点位吻合口缝合1针，以达到吻合口加固目的，以防止吻合口术后裂开。合并直肠黏膜内脱垂伴出口梗阻型便秘：缝合偏深可以达内括约肌表面，即带少许肌层，利于其术后瘢痕固定直肠壁，以增加直肠的顺应性。合并直肠前突：直肠前侧“Z”字型缝合，或荷包缝合后前侧加牵引线，使前侧黏膜进入钉仓组织偏多，达到纠正前突组织的目的。合并肛乳头肥大：小的肛乳头者(0.5 cm以下)可以待进行TST术后进行切除，肛乳头大者（0.5 cm以上）如影响吻合器置入，可先进行肛乳头肥大切除，再进行TST手术。合并肛裂：首先进行肛门后侧内括约肌下缘松解，使肛门口径增加，能置入肛门镜时，再进行TST手术。合并直肠息肉：直肠下段距肛门2.5～3.5 cm小的直肠息肉（0.5 cm以下）可直接在直肠息肉上下边缘选择缝合，术时将其拉入钉仓，如果息肉过大（0.5 cm以上），首先息肉缝扎后，再进行TST手术。环状内痔脱出严重：荷包牵引缝合线缝合位置偏低，痔黏膜上缘即可，达到术时可切除部分痔黏膜，上提效果更好。（3）外剥内扎。TST完成后肛内给予柱状油纱，中间置排气管，则可对吻合口进行压迫止血。然后进行混合痔外剥内扎。因TST术黏膜上提后肛缘外痔已明显缩小，外痔切口时选小“V”型切口，必要时进行弧形切口，外痔切口上缘距齿线下0.3～0.5 cm，利于保护齿线，避免影响排便功能。如果混合痔上提不明显，则进行外剥内扎，内痔结扎点距吻合口0.5～1.0 cm，结扎时尽量减少牵拉，避免影响吻合口的稳定性。术毕切口对合成线型，肛缘如有活动性出血，使用3-0可吸收线进行间断缝合，以减小创面。