内外侧入路联合治疗距骨体sneppenⅡ型骨折的手术技巧及疗效分析

杨劲松 佟言

（武警甘肃总队医院 甘肃 兰州 730050）

距骨骨折患者中约30%为距骨体骨折，snePPenⅡ型指的是距骨体经冠状面、矢状面或水平面的剪切骨折[1]。这种骨折为关节内骨折，移位超过2mm，多数伴有踝关节、距下关节脱位，临床治疗要解剖复位。距骨位置隐蔽、血供脆弱、骨折多累及较多关节面，使得距骨体缺血坏死、创伤性关节炎发生率较高，降低了临床预后[2]。我院针对收治的距骨体snePPenⅡ型骨折患者选择内外侧联合入路切开复位手术治疗，效果较好，详细报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月－2018年6月4年我院收治的22例距骨体snePPenⅡ型骨折患者为研究对象，其中男性19例，女性3例；年龄19～56岁，平均（24.8±0.2）岁；受伤原因：训练伤13例、坠落损伤7例，交通事故损伤2例；闭合性骨折损伤16例、开放性骨折损伤6例；2例同时存在内外踝骨折，2例存在Pilon骨折。手术前先应用X线、CT扫描骨折位置、分型等。

1.2 方法

患者保持仰卧位，给予连续硬膜外麻醉，以气囊止血带辅助操作，手术入路为内外侧联合入路，其中内侧入路位置在胫骨前、后肌腱间，顺沿内踝远端弧形向前直至舟骨结节。在三角韧带前缘锐性切开组织以让距骨显露出来，经内踝截骨能更好的显露距骨内侧及胫距关节。在实施外侧入路，从外踝尖起，经过跗骨窦朝前延伸，让距骨外侧突、距骨体外侧充分显露，检查距骨体骨折分离、旋转、成角畸形等切开，复位后临时采用克氏针固定，在X线透视下确定复位满意，拧入螺钉固定。术后将患肢适当抬高，2天后可尝试活动足趾，3天可尝试活动踝关节，3周后拆线。6～8周可根据患者情况进行拄拐锻炼，X线检查骨折愈合良好后才可负重。术后每隔3个月复查1次X线片确定骨折愈合情况，谨防骨坏死，以AOFAS评分标准衡量术后恢复情况。

2.结果

22例患者术后均获得良好的骨折愈合效果，骨折愈合时间18～39周，平均（25.5±2.6）周，未出现内踝截骨处未愈情况。随访12个月后评价AOFAS结果：优8例、良7例、可2例、差5例，优良率68.18%。7例（31.82%）患者出现创伤性关节炎，其中4例疼痛剧烈而不能行走的患者接受关节融合术，另外3例通过支具制动、消炎镇痛、理疗等对症处理后能耐受行走。3例（13.64%）出现距骨缺血坏死，距骨体密度增高，对症治疗，推迟负重时间，严密观察病情。

3.讨论

一般情况下距骨体只有在高能量损伤下才发生，临床发生率比较低，以前认为距骨体骨折后要急诊切开复位内固定，可避免软组织并发症和保护残存血供，但实际上急诊手术治疗实施难度大[3]。现在大家更倾向于对闭合性距骨骨折采取先闭合复位外固定、冰敷、消肿，再等待皮肤皱褶征阳性后手术。对于闭合复位无效及开放性骨折、移位型骨折块压迫皮肤或血管神经者宜急诊手术。发生距骨体骨折后，内外翻畸形、旋转等情况合并存在，手术后微小的力线不正都会改变距下关节、踝关节的生物力学结构，所以这类手术要求必须解剖复位[4]。距骨体手术视野有限，单一手术切口不能有效判断骨折复位后是否合并距骨旋转、内外翻情况。所以联合内外侧入路主要是为了获得更好的视野，更好的显露距骨体和方便判断骨折与关节面复位效果。为了更好的保护血运，内侧切口选择内踝截骨入路，可更好的保持三角韧带完整性，尽量保护三角韧带和周围组织血运对骨折愈合非常重要。操作中内踝截骨前要先在内踝钉入导针后、钻孔，方便拧入空心螺钉。并注意保护胫后肌腱和神经血管束。内固定可选择可吸收螺钉及钛合金螺钉、无头钉。可吸收螺钉的优势在于无需二次手术取钉，但其螺钉强度及把持力有限，对于移位严重有潜在不稳定的骨折者不适用。空心螺钉固定良好、经断端加压，有助于重建血运，应用广泛。无头钉同样固定良好、有断端加压作用，有助于重建血运，虽然无需二次手术取出，但会有金属异物体内存留，部分患者不易接受。本组研究中22例患者整体预后较好，12个月后评价AOFAS结果优良率68.18%。综上所述，对于距骨体snePPenⅡ型骨折患者手术复位治疗选内外侧联合入路，值得应用。