气阴两虚型类风湿关节炎的临床特点研究

辽宁中医药大学附属医院 沈 阳 1 10032

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节进行性破坏为特征[1]，是临床常见的风湿免疫病之一。在RA自然病程中，早年致残、丧失劳动能力的患者比例高达33%～39%[2-3]，是我国肢体残疾的主要致残因素之一[4]。RA属于中医痹证范畴，中医诊断为“尪痹”，在疾病发展过程中表现出不同的中医证候。在病证结合的指导原则下，对疾病证候进行规范化是目前中医的研究热点之一。研究发现，RA病程5年以上的患者证型以气阴两虚为主[5]。2017年由中华中医药学会起草并发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[1]中，也在辨证分型中明确列出气阴两虚型的证候及治法方药。本次研究主要针对RA气阴两虚证患者的年龄、性别、病程、合并疾病、关节功能分级、炎症指标C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR），以及临床用药等特点进行提取归纳，现报道如下。

1 资料和方法

1.1资料来源 选 择2015年1月至2017年12月因RA就诊于辽宁中医药大学附属医院的门诊及住院患者，排除重复出现的病例。

1.2西医诊断标准 参 照1987年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的RA分类标准。RA诊断标准：（1）晨僵至少1h（≥6周）；（2）3个或3个以上的关节受累（≥6周）；（3）手关节（腕、掌指关节或近端指间关节）受累（≥6周）；（4）对称性关节炎（≥6周）；（5）有类风湿皮下结节；（6）X线片改变；（7）血清类风湿因子阳性。符合以上≥4条并排除其他关节炎可以确诊RA。

1.3病情评估 应 用疾病活动指数（disease activity score 28-joint count erythrocyte sedimentation rate，DAS28-ESR）进行病情评估。观察患者双侧肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节，记录以上28个关节中肿胀关节数（swollen joint count，SJC）和压痛关节数（tender joint count，TJC），同时检查患者的ESR并用100mm视觉模拟量表评估患者整体健康状况（general health condition，GH），对此几项指标进行综合评估，具体如下为缓解；DAS28＞2.6且≤3.2 为低度活动；DAS28＞3.2且≤5.1为中度活动；DAS28＞5.1为高度活动。

1.4中医诊断及辨证标准 中 医诊断及辨证标准参照2017年中华中医药学会团体标准《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[1]制定，辨证分型为寒湿痹阻型、湿热痹阻型、瘀血阻络型、痰瘀痹阻型、肝肾不足型、气阴两虚型、气血两虚型。

1.5研究方法 采 用回顾性分析方法，按照统一设计的研究病例表对患者的性别、年龄、病程、症状及体征、临床用药进行记录，临床症状及体征的评价以入选时情况为准。所有实验室指标检测均由辽宁中医药大学附属医院检验科完成。

1.6统计学分析 采 用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计数资料以频数、率进行描述，组间比较采用χ2检验；计量资料以中位数进行描述，组间比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者性别、年龄与病程分布 在739例RA患者中，辨证为气阴两虚型的患者共84例，其中女性77例、男性7例。气阴两虚型RA患者年龄37～71岁，中位年龄57岁，较肝肾不足型患者中位年龄低4岁，较其他证型患者的中位年龄高11岁。气阴两虚型RA患者病程76～248个月，中位病程175个月，较其他证型中位病程长107个月。

气阴两虚型RA患者性别分布与其他证型比较，差异有统计学意义（P＜0.01），女性患者比例明显高于男性。各证型在不同年龄段的分布有统计学差异（P＜0.01），气阴两虚型、肝肾不足型发病年龄均高于寒湿痹阻型、湿热痹阻型、瘀血阻络型、痰瘀痹阻型、气血两虚型，但气阴两虚型患者年龄低于肝肾不足型。各证型患者的病程分布有统计学差异（P＜0.01），多数气阴两虚型RA患者病程在10年以上，气阴两虚型、肝肾不足型、痰瘀痹阻型病程均长于寒湿痹阻型、湿热痹阻型、瘀血阻络型、气血两虚型，符合既往文献统计规律[5]。

2.2病情活动度比较 气阴两虚型RA患者病情活动度低于大多数其他证型，各证型DAS28-ESR比较有统计学差异（P＜0.01）。病情活动度按由高到低排序为湿热痹阻型＞寒湿痹阻型＞痰瘀痹阻型＞瘀血阻络型＞肝肾不足型＞气阴两虚型＞气血两虚型。

2.3合并疾病 84例气阴两虚型RA患者中，合并骨关节炎51例（60.7%）、骨质疏松46例（54.8%）、慢性病性贫血29例（34.5%）、肺间质纤维化27例（32.1%）、干燥综合征22例（26.2%）、2型糖尿病17例（20.2%）、肝功能异常13例（15.5%）、支气管扩张12例（14.3%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病12例（14.3%）、白细胞减少症11例（13.1%）、高血压11例（13.1%）、脂肪肝10例（11.9%）、慢性阻塞性肺疾病9例（10.7%）、慢性肾功能不全9例（10.7%）、椎体压缩性骨折8例（9.5%）、股骨头缺血性坏死7例（8.3%）、房颤7例（8.3%）、胆囊结石6例（7.1%）、细菌性肺炎5例（6.0%）、甲状腺功能亢进3例（3.5%）、甲状腺功能减退2例（2.4%）、肾及输尿管结石2例（2.4%）、脑梗死2例（2.4%），子宫内膜癌2例（2.4%）、系统性红斑狼疮1例（1.2%）、腮腺混合瘤1例（1.2%）。其中气阴两虚型RA患者合并骨关节炎、肺间质纤维化、干燥综合征、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的比例明显高于其他证型，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4临床证候分析 84例气阴两虚型RA患者的常见证候中，发生率超过70%的依次为：关节肿痛、晨起僵硬、口眼干涩、神疲乏力、脉细无力、肌肉酸痛、腰膝酸软、气短咳嗽、消瘦、自汗、寐差、心悸、盗汗、夜尿频多、舌红、苔少、大便干结。气阴两虚型RA患者常见证候中，眼干、腰膝酸软、气短咳嗽、盗汗、夜尿频多的发生率明显高于其他证型，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5炎症指标 84例气阴两虚型RA患者中，炎症指标中CRP处于正常范围21例（25%），高于正常值、但小于正常值1.5倍者38例（45.2%），高于正常值1.5倍者25例（29.8%），其中有1例达到74mg·L-1；ESR处于正常范围13例（15.5%），高于正常值、但小于正常值2倍者44例（52.3%），高于正常值2倍者27例（32.1%）。气阴两虚型RA患者的炎症指标轻度升高，但与其他证型比较，炎症指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6临床用药

2.6.1中药方剂治疗 统计资料以进入本研究后初次处方用药为准，应用中药方剂（包括中药颗粒剂、膏方）的RA患者共516例，共涉及91种中药。对气阴两虚型类RA患者处方的中药汤剂中，出现频率大于30%的中药共计22种，统计如下：黄芪96.4%、当归94.0%、党参84.5%、牛膝77.4%、鸡血藤76.2%、川芎71.4%、桂枝69.0%、姜黄65.5%、穿山龙63.1%、白术60.7%、丹参58.3%、陈皮54.8%、桑枝54.8%、土茯苓52.4%、秦艽47.6%、五味子47.1%、桔梗45.2%、远志41.7%、石斛35.7%、酸枣仁33.3%、青葙子32.1%、金银花31.0%。可见，在临床处方的中药中以益气养阴中药配合活血通络中药为主。

2.6.2西医治疗 统计资料以进入本研究后初次处方用药为准。气阴两虚型RA患者的西医治疗中，糖皮质激素的应用比例与痰瘀痹阻型、湿热痹阻型比较无统计学差异（P＞0.05），但明显高于其他证型（P＜0.01）。气阴两虚型RA患者应用植物药的比例与其他证型比较无统计学差异（P＞0.05），但白芍总苷胶囊在气阴两虚型RA患者中应用比例较多，明显高于雷公藤制剂及青风藤碱制剂。

在慢作用抗风湿药的应用方面，气阴两虚型RA患者与其他证型比较无统计学差异（P＞0.05），但联合用药比例明显少于湿热痹阻型、寒湿痹阻型和痰瘀痹阻型（P＜0.01）。在生物制剂的应用比例中，气阴两虚型RA患者生物制剂的应用比例明显少于寒湿痹阻型、湿热痹阻型和痰瘀痹阻型，差异有统计学意义（P＜0.01），在非甾体抗炎药的应用比例中，气阴两虚型RA患者与其他证型比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

随着对RA高致残率认知度的提高，医务工作者及研究人员越来越关注本病的临床与实验研究。证候研究是中医研究的重点与难点，病证结合原则指导下的疾病证候规范化与标准化研究是目前的研究热点[6]，而本病的临床证候规律以及辨证标准的研究较少。在《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》颁布前，关于RA临床研究多参照《中药新药临床研究指导原则》[7]进行，但该原则中并未收录气阴两虚证，所以关于气阴两虚证的临床研究相对少见。

患者疾病之初，多为风寒湿热等邪气痹阻筋脉关节，正邪交争剧烈，表现为疾病活动度较高；痹证日久，邪气未除，瘀而化热，耗气伤阴，正气渐虚，形成正虚邪实的局面，则会出现气阴两虚的证候表现。在中药治疗方面，过度应用温经通络之品，证候转变时未及时调整治疗原则，损伤正气，疾病由邪实转变为虚实夹杂，亦可呈现以气阴两虚为主、外邪阻络为辅的复杂证候。在西医治疗方面，疾病活动度较高时，生物制剂存在应用限制，而小剂量糖皮质激素的应用也会诱发患者出现自汗、心慌、失眠等气阴两虚表现[8]。正气不足在痹证的发病过程中处于主导地位，正气不足是内在因素，风寒湿热等邪气外侵是外在诱因。在气阴两虚型RA患者的治疗中，以具有益气养阴功效的中药配合活血通络的中药，扶正不助邪、祛邪不伤正，正气充足则顽痹可除。

本研究在前期工作基础上进一步细化，从多个角度总结了RA气阴两虚证的临床特点及诊断规律，以期促进对该疾病的中医认识，提高疗效，从而更好地服务于临床。本研究显示，气阴两虚型RA患者以女性居多，多见于中老年人。患者的病程也与中医证型存在一定关系，气阴两虚型RA患者病程较长。气阴两虚型患者因其病情迁延，正气不足，不能与邪气剧烈交争，而且部分患者已得到规范治疗，故DAS28-ESR偏低，但炎症指标与其他证型比较无统计学差异。气阴两虚型RA患者合并肺间质纤维化[9]、干燥综合征[10]、糖尿病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]的比例明显高于其他证型，上述合并疾病也多存在气阴两虚证候，故加大了RA患者发生气阴两虚的比例。气阴两虚型RA患者合并骨关节炎、骨质疏松的比例也较高，可能与患者中老年人比例偏多、病程较长、糖皮质激素应用较广泛有一定关系。

进一步研究将按照中医辨证论治及病证结合理论原则，进行大样本、多中心观察，并进行随访，观察气阴两虚型RA远期证候的动态演变，进而全面总结气阴两虚型RA的临床特点，以正确指导患者用药、生活起居、饮食宜忌和情志调摄等，从而延缓病情的进展，减少疾病复发。