振荡排痰在胸腔镜治疗肺癌合并慢性阻塞性肺疾病术后并发症中的临床应用

胡 敏 徐 燕 胡林华

胸腔镜技术是近年来应用于胸外科手术中的一种新技术，其在高清晰度电视显像系统直视下，经胸壁切口将手术操作系统置入胸腔，诊断和治疗胸部疾病，该手术有切口小、损伤小、恢复快等优点，在临床上得到了广泛的应用[1]。原发性支气管肺癌(简称肺癌)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者具有共同的危险因素吸烟，所以很多肺癌患者在胸腔镜术前肺功能评估中确诊合并有COPD。COPD患者由于纤毛功能低，在胸腔镜术后往往会发生肺部感染、肺不张等并发症[2-3]，这就增加了患者住院时间，因此对护理工作提出了较高的要求[4-6]。振荡排痰系统每次加压可迫使气流快速穿越肺组织，通过胸壁振荡刺激纤毛，提高纤毛摆动频率，推动分泌物从气管、支气管上脱落，并向口腔移动，到达口腔后通过正常咳嗽或负压吸痰排出[7]。这种方法适用于肺部分泌物排出困难或由粘液阻塞肺部引起的肺膨胀不全患者，可起到促进气道清除排痰或改善支气管引流的作用[8]。因此其可降低肺癌合并COPD患者的肺部感染和肺不张的发生率[9]。本文在肺癌合并COPD患者胸腔镜术后基础护理的基础上加用震荡排痰，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2018年12月在上海交通大学医学院仁济胸外科进行肺癌根治术的患者70例。其中男68例，女2例；年龄在42～76岁，平均年龄为60.3岁；病程1个月至3年，平均病程为10.6个月。将患者根据随机数字法分为对照组34例，治疗组36例。纳入标准：术后病理组织检查均确诊为原发性支气管肺癌，且患者要符合COPD的诊断标准。COPD的诊断标准参考2019年GOLD指南[10]。术前行胸部CT、肺功能检查，包括通气功能和支气管舒张实验、纤支镜等检查；排除标准： ①严重呼衰、心衰等手术禁忌证；②术前有肺炎和肺不张的患者。

二、护理方法

对有吸烟病史的患者指导其术前戒烟2周，并告知患者吸烟对手术的不利影响。指导患者进行呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、憋气及吹气球等锻炼方式，教会患者腹式呼吸锻、缩唇呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，督促患者每天练习。

治疗组术前3 d开始给予振动排痰，术后再给予振动排痰，取仰卧位，前胸或后背盖上治疗巾，采用振动排痰仪(生产厂家：吉林省日成医用电子器材有限公司；型号：PTJ-5002C)，调节振动频率为10 Hz，时间10 min，由下而上、由外向内以叩击头振动胸壁进行辅助排痰，排痰3次/d。记录患者术后肺炎、肺不张的发生率及住院天数。

三、统计学方法

结 果

70例患者中Ⅰa期肺癌患者14例，Ⅰb期肺癌患者18例，Ⅱa期肺癌患者22例；Ⅱb期 16例。根据GOLD标准患者COPD综合评估情况：低危较少症状患者12例，低危较多症状患者20例，高危较少症状患者20例，高危较多症状患者18例。

对照组中9例患者发生术后并发症，发生率为26.47%(9/34)，发其中肺炎4例，发生率为11.76%；肺不张5例，发生率为14.70%；治疗组中4例患者发生术后并发症，发生率为11.11%(4/36)，其中肺炎2例，发生率为5.56%，肺不张2例，发生率为5.56%；与对照组相比，治疗组患者术后肺炎和肺不张的发生率均降低(P<0.05)。

对照组平均住院时间为10.3 d；治疗组平均住院时间为8.1 d。与对照组比较，治疗组术后住院天数亦明显缩短(P=0.03 )。

讨 论

腔镜下肺癌根治术是目前常用的方法，其具有切口小、术后并发症少、恢复快，住院时间短等优点，但胸腔镜下手术视野较小，操作难度大，潜在风险较高[11]。因此，做好围手术期护理是保证手术顺利进行，提高手术成功率的重要措施。基础的护理措施具体的术前健康宣教，包括戒烟的必要性等、呼吸道准备、术后病情观察、呼吸道管理、引流护理、肺功能训练等内容，对患者的整个围手术期进行严密的护理和指导，可效减轻患者术前的焦虑情绪，为手术的顺利进行奠定基础。术前呼吸道准备包括戒烟及呼吸锻炼，可以提高呼气期肺泡内压力，促进肺泡内气体排出，使萎缩的小肺泡膨胀，防止小气道过早陷闭，有利于胸廓的扩张，达到增加气体交换和弥漫的效果，减轻患者的症状与体征，增加对手术的承受能力，提高手术安全性[12-14]。术后应密切观察患者病情变化包括呼吸频率、口唇有无紫绀、血氧饱和度等。术后呼吸道管理、引流护理可有效预防术后并发症的发生；功能锻炼可促进患者恢复[15]。

COPD患者原本的纤毛功能下降，术后容易合并肺部感染、肺不张等，这样会增加抗生素的使用，并延长住院的天数，加重患者的经济负担。而且每一次的肺部感染都会使肺功能下降，造成COPD患者的病情更加恶化，因此如何减少肺炎和肺不张的发生，对此类患者尤为重要。振动排痰仪是根据物理定向叩击原理设计，提供两种力：即垂直于身体表面的垂直力；另一种是平衡于身体表面的水平力，对排除和移动分泌物和代谢废物有明显作用，振动频率和人体组织的自然频率相近，作用于深部的细小气道，可有效排出细小气道中的痰液，使支气管平滑肌舒张，舒张支气管，改善肺通气状况[16-17]。振动排痰仪的深部叩击作用，可刺激咳嗽机制，使呼吸道深部的痰液能有效咳出，减少细菌感染，保持呼吸道通畅[18]。

COPD常常因为长期卧床、咳嗽无力、人工气道的建立，导致呼吸道分泌物多，但又往往不能顺利排出，严重情况下发生痰液堵塞，影响治疗效果。以往采取手工拍背、吸痰等措施，临床上取得了一定效果，但也存在一定的缺陷。胸壁振荡排痰系统通过胸壁振荡刺激纤毛，提高纤毛摆动频率，从而加速呼吸道分泌物排出。本文结果表明，在常规护理的基础之上采用震荡排痰可显著减少患者的术后并发症，包括肺炎和肺不张，因此可以作为一种有效的护理措施推广使用。