儿童哮喘吸入型糖皮质激素治疗依从性的研究进展

张妍涵 周 渊 卢燕鸣

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道炎症性疾病。根据 2010年第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查报告显示，我国儿童哮喘现患率、累计患病率与10年前相比有明显增高[1]。作为一种需要长期坚持治疗的慢性疾病，儿童哮喘如不经过合理的治疗,不仅会给患儿及其家长带来巨大的精神和经济负担[2]，更会对儿童的生长发育、学习及日常生活产生极大的影响，严重的哮喘急性发作及并发症甚至可以危及生命。因此早期诊断、治疗与合理预防儿童哮喘,对于减少哮喘的急性发作以及并发症的发生具有重大的临床意义和社会效益。吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroids, ICS)作为长期治疗和控制哮喘的首选药物[3-4]，需要长期坚持规律用药，才能达到控制和预防哮喘发作的作用。然而目前儿童哮喘ICS用药依从普遍较低，而用药依从性差是导致儿童哮喘控制不佳的最主要原因[5-6]。本文旨在对儿童哮喘治疗依从性相关因素做一综述，从而为改善儿童哮喘治疗依从性提供一定的思路和方法。

一、依从性评价方法

目前常用评估儿童哮喘ICS治疗依从性的方法很多，包括哮喘日记卡、匿名问卷、药房处方记录、电子监控设备、医生的主观评价、剂量计数器、计算剩余药量等。其中药房处方记录比较容易获得，但是只能说明有配药，不能确定是否有坚持用药；另外哮喘日记卡或匿名问卷，由于简便易行，成本较低，也常被用于评估依从性。然而研究表明，哮喘儿童或家长的报告不管是基于日记卡或匿名问卷，用来评估治疗依从性都是高度不可靠的[7]。哮喘儿童或家长基于不准确的回忆，往往会高估自己或他们的孩子坚持用药的依从性；此外，出于家长及儿童对于医生的喜爱或信任，他们可能会更容易报告说一直在按照医嘱坚持用药，即使他们并没有这样做[8]。因此应该尽量采用客观且准确的方法来评估依从性。基于此，近年来电子监控设备被直接应用于检查药物依从性。它不仅可以精确地记录患者用药的日期、时间、时长, 而且能够对未按计划服用药物的患者进行实时提醒。由于其具有客观性和提供有关治疗模式的详细信息的能力，现被视为监测依从性的“金标准”[9]。

二、儿童哮喘ICS吸入依从性相关的现状

既往的文献报告显示，哮喘儿童中能坚持长期规范治疗的比例在 22%～63%不等[10]，但大多数ICS治疗的依从性低于50%。Williams等[11]发现哮喘控制水平的恶化(需口服糖皮质激素、因哮喘急性发作引起的急诊就诊和住院等)，其中有24%归因于用药不依从。当患者的ICS依从性每増加25%时，其哮喘恶化的风险可以降低11%。近年依从性评价方法的研究热点主要采用较为客观的电子监控方法对依从性进行评测，Morton等[12]一项随机对照研究表明，在采用电子依从性监测和日常提醒下的干预组中，其ICS用药依从性可达70%。国内目前多数相关依从性报道多采用主观性方法，如黄群仙等[13]一项回顾性分析中，运用问卷调查的方法对250 例哮喘患儿临床资料进行分析，约有47.6%的患儿存在不同程度的自行停药或减量等不遵医嘱行为。从上述结果来看，尽管近年对儿童哮喘治疗的关注度提高，依从性研究方法相对客观，但较低的用药依从性仍然是一个有待改善的问题。

三、儿童哮喘ICS治疗依从性的影响因素

1. 家长及患儿相关因素

(1)家长及患儿哮喘相关知识掌握情况： 由于儿童患者的特殊性，家长对哮喘治疗的观念、态度及认知程度直接影响了儿童哮喘的治疗。对我国29所城市儿童哮喘家长知信行问卷调查显示，有33%的家长不清楚哮喘的本质是气道慢性炎症性疾病，因此不会长期配合医师规范化治疗；哮喘急性发作时，只有17%的患儿家长会加大吸入激素剂量，有20%的患儿家长感到束手无策[14]。由此可见，家长对哮喘的本质、疾病的发生发展规律缺乏正确的认识，故很难树立通过长期吸入治疗来预防哮喘急性发作的理念。一项对100例支气管哮喘患者的研究，按年龄分为年轻人和老年人，健康教育使两组的依从性都得到显著提高，但在年轻人中则更为明显。该项研究显示在老年人中，对药物的依从性从40%提高到88%，在年轻人中从70%提高到96%[15]。因此通过对哮喘儿童及家长进行个别指导、群体教育、阅读哮喘手册等健康教育的干预方式，可使哮喘儿童及家长正确认识哮喘疾病的本质、药物的正确使用方法等，并树立长期治疗的信心，从而积极主动地接受治疗。

(2)父母受教育程度、社会经济及居住环境等因素： 国外调查中发现，依从性差与非白人、低文化水平、低家庭收入、单亲家庭等因素相关，在754名纳入研究的儿童中，280名(37%)哮喘控制欠佳；西班牙裔儿童(51%)比黑人(37%)或白人(32%)儿童更为常见[16]。国内一项对250例哮喘儿童用药依从性影响的研究发现，家长文化程度、居住地、疾病认知评分、自费治疗与患儿治疗依从性相关[13]。受教育程度、种族和族裔可能会影响患者的知识获取，与医疗服务提供者进行的有效沟通，并取得有效社会支持的能力，都可影响ICS治疗的依从性。医护人员应熟悉与哮喘治疗依从性相关的家庭影响因素，从而为哮喘儿童制定个体化的长期治疗方案。同时在环境因素方面，应该针对减少与过敏原接触及烟草暴露等相关教育及干预，避免过敏原、烟雾等因素的反复接触而导致哮喘的反复发作，否则会影响疗效，降低治疗依从性。

(3)担心治疗药物的副作用： 由于对ICS治疗缺乏正确的认识，许多哮喘患儿家长认为“是药三分毒”，多会出现“谈激素色变”，担心长期使用激素会引起骨质疏松、肥胖、影响生长发育等不良反应。也有部分哮喘儿童由于用药后未及时清洁口腔，出现声音嘶哑、口咽部真菌感染等局部副作用而停止用药。同样在儿童哮喘家长知信行问卷调查中显示，69%的家长认为长期吸入激素会对孩子的生长发育产生影响[17]。对99名青春期前儿童(2～13岁)哮喘1年累积剂量和身高生长速度关系的研究表明，在指南推荐ICS吸入剂量下，为期一年的ICS治疗并没有导致显著的或相关的生长抑制[18]。 对此，医务人员应耐心向患者解释常用哮喘药物可能产生的不良反应及其应对措施，让患者正确认识药物的不良反应，同时告知吸入治疗后应及时洗脸，清水漱口等，从而消除对不良反应惧怕的心理，提高用药依从性。

(4)忘记用药： 哮喘儿童常常由于学习或气喘症状缓解等因素而忘记使用吸入药物，加上家长平时工作较忙忘记提醒患儿用药，从而造成不用药或漏用药的行为，导致哮喘控制不佳或哮喘反复发作。一项为期6个月的调查显示，使用具有提醒用药功能的电子监控设备的哮喘儿童，其依从性明显高于对照组[19]。国外有研究，药物提醒系统、疾病监测系统等，能显著地提高 ICS 治疗的依从性[20]。

(5)心理因素： 在生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化过程中，不难发现心理因素对于儿童哮喘也有很大的影响作用。王莉华等[21]对6～13岁的哮喘儿童行为问题与母亲心理状态进行调查，结果显示哮喘组儿童更容易出现心烦、发呆、静坐、易怒、忧伤、睡眠困难等表现，低心理健康状态和不良的应对方式相互作用，可诱发并加剧哮喘；而哮喘儿童的母亲更容易出现焦虑和抑郁等问题。因此医务人员应在在常规治疗的同时针对哮喘儿童及家长的心理状态及心理问题，辅以心理干预，从而提高ICS治疗依从性。

2. 确诊年龄及吸入技术相关因素

(1)诊断哮喘时儿童的年龄及疾病的严重程度： 儿童哮喘诊断年龄和ICS治疗依从性之间存在关联。研究发现，在诊断哮喘时，年龄每增加1岁其依从性降低3%，这可能与早期诊断哮喘，使得儿童有更多的机会形成药物依从性习惯有关[9]。疾病的严重程度与ICS治疗依从性同样存在关联，哮喘的严重程度每增加1级，其ICS治疗依从性好的概率降为原来的0.61倍[22]。这可能是由于哮喘症状的反复发作，病情较重者认为ICS治疗效果不佳，从而降低治疗的依从性。而ICS治疗依从性差也可以加重哮喘儿童的病情。因此，应早期诊断、治疗儿童哮喘，同时加强对病情较重患者ICS治疗依从性的关注。

(2)吸入技术及吸入装置问题： 目前儿童常用的吸入装置主要包括定量吸入器、干粉吸入器、雾化吸入器等。由于吸入装置类型的多样化，哮喘儿童及家长若未经正确指导，在使用装置时会存在不同程度的技术问题，这种不正确的吸入技术会对治疗的疗效及依从性产生影响[23]。再者，有些设备使用方法较为复杂并要求保持安静几分钟以配合治疗，这都可能会给学龄前儿童的治疗带来障碍[24]。此外，由于吸入方法的不正确，导致进入气道的药量不足，从而减少药物在肺内的沉积量，降低药物的疗效，使其对ICS的疗效失去信心，进而降低ICS治疗的依从性[25]。国外一项前瞻性队列研究发现,只有16%的哮喘儿童能够正确的完成定量吸入器吸入技术所有的步骤，其用药依从性明显高于那些不能正确使用定量吸入器哮喘患者[23]。由此看来，医务人员应以示范等方式教会患者正确使用常用的吸人装置，以保证ICS吸入疗效，从而提高ICS治疗的依从性。

3. 医务人员因素

(1)认知及沟通技巧： 关于哮喘是慢性气道炎症的概念已被大部分的医护人员所认识，然而研究显示仍有部分医生缺乏对哮喘长期、规范化、个体化治疗的意识，对长期ICS治疗心存顾虑[26]。很多基层医生由于对哮喘的病因、诊断、分级治疗、药物使用的新进展缺乏了解，不能对患者及家长进行医学教育和宣教，得不到患者的信任从而降低患者用药依从性。此外，仍有医生表示，全球哮喘防治指南(GINA)中的指导方针难以很好实践的原因是在现实生活中缺乏一定的适用性并低估了其复杂性，另一方面，部分医生声称指导方针是针对疾病本身的，而不是以患者为导向的，且哮喘的患者变化和异质性很少被考虑在其中[27]。

虽然儿科医生花费较多日常的工作时间来进行随访，然而他们很少接受以患者为中心的沟通技巧培训或者反馈，很难能有效地进行这种慢性疾病的咨询[8]。大量的研究显示，一个医务人员若能获得患者及家属信任，与家属建立和谐伙伴关系、敏锐觉察及评估患儿病情变化及治疗存在问题，就能有效提升患者的依从性及结局[28]。最新一项研究表明，对卫生保健专业人员进行动机性访谈(motivational interviewing)方式的培训，能有效提高哮喘药物治疗依从性[29]。因此，需要对医护人员进行医患沟通技巧的培训，并鼓励患者与医护人员建立良好的医患关系，同时为患者建立哮喘档案，记录患者的病情、用药等情况，以便患者在序贯治疗中得到良好的咨询，从而增强患者对医生的信任度，提高ICS治疗依从性。

(2)个体化、规范化治疗方案： 哮喘治疗应以病情分级为基础，根据病情控制水平进行升级或降级的治疗原则，同时简化用药方法，减少用药种类，减少每日用药次数，并结合患者的经济承受能力，为患者选择个体化治疗方案。在一项为期24周的前瞻性研究中显示，进行个体化治疗的哮喘患者对ICS治疗的依从性超过60%，是常规治疗者的9倍[30]。对哮喘患儿建立哮喘医疗管理档案研究显示，接受规范化管理治疗的管理组患儿哮喘控制率、哮喘发作次数、急诊次数、住院次数及用药依从性均显著高于对照组[31]。因此，推广儿童哮喘规范化管理治疗，可提高哮喘患儿家长的知信行水平，改善患儿治疗依从性，从而有效控制哮喘。

综上所述，哮喘儿童ICS治疗的不依从受多种因素的影响，其治疗的依从性直接关系到哮喘病情的发展及治疗效果。医护人员在管理哮喘儿童的过程中，应进一步加强对哮喘儿童ICS吸入治疗依从性的重视，继续探索可干预影响依从性的因素，进而采取有针对性的干预措施来提高哮喘儿童ICS治疗的依从性，达到哮喘长期管理的目的，从而改善哮喘儿童肺功能及气道高反应性，提高哮喘儿童的生活质量。