智能手机APP在控烟干预中应用的最新进展

张 峻 迟培元 徐兴祥 闵凌峰

一、手机戒烟的背景

吸烟与心脏病、中风、癌症、肺气肿、支气管炎、哮喘、肾脏疾病和眼疾的风险增加有关[1]，如果能在40岁之前戒烟，可以最大限度地减少由于吸烟所致的期望寿命损失[2]。尽管多年来已经有很多治疗方法，但戒烟仍然是一项非常困难的任务，没有帮助的戒烟只成功了3%～6%[3]。即使是最有效的药物相关治疗，例如varenicline，也只将戒烟成功率提高到约24%[4]。

手机在世界各地的卫生信息和医疗保健服务中越来越有用，短信已被用于提醒卫生服务预约、预防活动和药物治疗依从性[5]。在临床环境中使用手机是一种新兴的研究思路，目前正广泛应用于包括戒烟在内的多种健康系统中[6]。移动设备可以运行能够根据用户需求定制的应用程序，并在需要时可以使用，因此具有更大的潜力，并能够以一种灵活高效的方式来提供戒烟干预措施[7-8]。戒烟应用程序对大多数吸烟者来说是可以接受的，也是值得考虑的一种选择[9]。Whittaker等[5]认为，手机的干预有显著的效果，可使戒烟成功率从53/1 000人增加到93/1 000人。

二、几种主要的APP形式

Ubhi等[10]在关于戒烟APP的研究中提到APP Store 中有超过200种的戒烟APP。Hoeppner 等[11]在 2013 年 10月 1日至2014年3月31日之间在Google Play共检索到225种戒烟 APP。本综述在市场上众多的戒烟APP中挑选出几种具有代表性的APP，分析其效果及不足，从而为后续的手机干预戒烟提供相关的思路和参考建议。

1. 以短信的方式提供戒烟干预的APP： Clickotine是一款遵循美国临床实践指南(USCPG)来治疗烟草的使用和依赖的智能手机应用软件[12]。用户下载Clickotine，并创建个人档案，回答关于吸烟行为的问卷，并选择戒烟日期。根据戒烟日期、个人特点和吸烟特征(如用户的姓名、年龄、性别、戒烟动机、吸烟史、甚至每天所需的信息数量等)，得到一个量身定制的戒烟任务计划和支持信息[13]。这些任务计划包括应对吸烟欲望和戒断症状的策略,回顾成功戒断吸烟欲望的时刻等，目的是建议和鼓励戒烟，评估戒烟意愿和增强戒烟动机[13-14]。个性化的信息主要包括协助戒烟计划，提供药物治疗的建议和咨询，提供社会支持，并与戒烟热线联系，提供后续的干预支持服务[15]。在戒烟日期内，个性化的消息传递是主要的参与方式。在为期8周的研究期结束时， 416个样本中，有45.2%(n=188)的志愿者报告了7 d禁欲和26.2%(n=109)的志愿者实现了30 d的禁欲[13]。在这个周期中，也出现了一些不良事件，最常见的是疲劳(3人)和情绪变化(2人)，这些被认为是尼古丁戒断症状[16]。

SmokeFree28 是一款基于行为改变技术的APP，采用PRIME(计划、反馈、冲动、激励、评估)理论，寄希望于从实践上帮助戒烟[17]。 SmokeFree28核心是设定一个非常显著的目标，即在28 d的时间内，使用该APP对目标进行无烟监测。这款APP还提供一个工具包，包括提供正规戒烟药物、成功戒烟者的经验、分散注意力的工具包等，以帮助用户更好地实现戒烟目标。Ubhi等[10]在使用 SmokeFree28 的戒烟者和不使用任何戒烟帮助的戒烟者的干预实验中发现，使用 SmokeFree28 戒烟者28 d或更长时间的戒烟率为18.9%，相比于不使用任何戒烟帮助者的戒烟率15%，有小幅的提升但是不具有统计学意义。该实验不足之处是吸烟者只被跟踪了28 d，28 d之后可能会有更高的复发率。

Q Sense是一款能够感知环境的戒烟手机应用APP，提供了由个人实时环境触发的行为支持，以防止吸烟的发生。该应用程序使用了一个实时吸烟事件和环境记录系统，在指定的戒烟日期之前，通过软件库收集手机传感器的位置数据[18]。Q Sense实现了一个戒烟生态瞬时干预的三级过程，通过两个SMS(短信服务)理论指导的短信戒烟干预、学习理论，以及吸烟行为改变技术的分类[19-22]。在设定戒烟日期完成自我评估后，相关数据和位置信息被发送到服务器；在28 d的时间里，服务器为用户发送量身定制的干预短信。结果表明有56.2%吸烟报告的吸烟量低于每日的吸烟量，在43.7%的日子里，参与者吸烟的次数比他们在平时要少。但是参与者经常少报他们的吸烟行为，实时报告吸烟的障碍主要与环境约束和遗忘有关[18]。

2. 以图片的方式提供戒烟干预的APP： MapMySmoke软件可以通过时间和空间捕捉到一个精确、个性化戒烟者吸烟行为和相关情感认知的图片[23]。理论上，通过在时间和空间上与戒烟者的交流，对个人的戒烟干预和支持戒烟是有意义的[6]。用户能够精确地记录在哪里以及什么时候有香烟和渴望事件，通过在最初两周的日志记录数据，该应用程序将会生成详细的个人吸烟行为的照片。在临床部署中，戒烟者需记录吸烟行为和渴望事件2周，之后与健康专家见面，检查并了解吸烟行为的具体情况，采用动机性访谈，在时间和空间上找出吸烟渴望，制定出以概述与戒烟相关的一系列目标和实施意图[24-25]。在8名志愿者中，2名志愿者评价记录过程减少了他们吸烟的数量，1名志愿者能够在APP的帮助下戒烟，3名志愿者都报告说这款应用帮助他们减少或停止了吸烟行为。同时，这款应用也容易促发和传递不必要的吸烟提示，影响戒烟效果[23]。

Photoaging software软件已经被证明可以增加14～18岁女性戒烟的动态[26]。该软件要求使用者拍摄上传1张自拍照，然后系统会生成 4 张照片，分别为每日抽1 包烟的吸烟者1年后和15年后的面部模样，以及不抽烟的人1年和15年之后的样子。然后，应用解释这些视觉效果，并且分享给朋友和家人，通过这种方提醒吸烟者戒烟[27]。一些研究也证实这类合成未来面容型状的软件能够提高青少年的戒烟率和戒烟动机[26-28]。 Burford等[28]的随机对照试验表明，在这款APP的帮助下，18岁到30岁之间的年轻人，戒烟率增加了21%。

3. 以视频和文字提供戒烟干预的APP： SmartQuit 是一款以接受和承诺疗法(acceptance and commitment therapy, ACT)为基础的新型APP[29]。ACT是一种用来治疗如焦虑、抑郁障碍等心理疾病的行为疗法[30-31]。应用于戒烟时，重点是提高用户接受因戒烟产生的生理、心理和精神状态改变的能力[32]。SmartQuit软件帮助用户选择一个戒烟日期，展示用户上传的关于戒烟渴望的价值观的照片，提醒他们戒烟的原因，制定个性化的戒烟计划，以视频或文字的形式提供戒烟支持，并提供药物治疗方面的支持。Bricker 等[33]经过2个月的随访研究得出，实验组的戒烟率为13%，对照组的戒烟率为8%。然而，使用的数据是自我报告的，由于技术原因，对该信息的自动记录是不可能的。因此未来的试验应该使用自动记录的数据。

4. 以图像和音频提供戒烟干预的APP： See Me Smoke-Free (SMSF)软件是一种基于图像的多行为干预的新型APP[34-36]，通过图像音频文件引导女性关心自己的体重、体型等来帮助她们戒烟[34]。该应用程序每天都会通过推送通知参与者报告他们的吸烟状态，并提醒他们在指定的时间收听引导图像音频文件。四个引导图像音频文件集中在戒烟，饮食健康，增加体力活动，和维持4周的总体健康状况这些方面，还有一个就是对程序内容的完整描述[36]。SMSF针对的是关注体重增加的女性烟民，这就是它包括饮食和运动的原因，目的是在戒烟时减少体重。在完成90 d调查的66名参与者中， 7 d、30 d、90 d自我报告的戒烟率分别为47%(31/66)、32%(21/66)和15%(10/66)[37]。绝大多数参与者都自称是白人，这可能限制了其他人群的情况[38-39]。

5. 游戏戒烟: 支持基于游戏的戒烟干预最基层证据来自Raiff等[40]的研究，他们确定63.7%的参与者认为基于游戏的干预会促使吸烟者戒烟。Quitter软件是一款基于互联网的视频游戏，其设计理论是通过干预增强对戒烟的反思和自动激励[41-42]。在打开应用程序后会看到一个由进度页面，支持页面和游戏页面组成的仪表盘系统。进度页面包括与当前戒烟相关的用户财务、健康和社会结果的跟踪统计信息，以及一个成就部分，该部分为用户提供了一系列预定的目标。支持页面包括一系列有用的信息和支持，最有趣的是包括了各种各样教育材料的信息工具箱，可以提供戒烟支持。游戏页面包括两类，一类是分心游戏，另一类是用来激励参与更广泛游戏的应用。分心游戏要求精神集中和双手，以提供一种有效的分散注意力的戒烟行为[10, 43-44]。激励游戏在尝试戒烟的28 d时间内逐步进行，以“quit硬币”激励用户参与，完成任务。该应用软件已基本完成，由于尚未开展随机对照试验，因此无法了解该款APP的戒烟效果[41]。

表1戒烟APP的分类及总结

Crave-Out是一款通过游戏戒烟的APP，在吸烟渴望的时候让吸烟者分心，并通过强化戒烟的好处来激励他们戒烟。该应用软件包括由简单到困难的多层次游戏功能；记忆挑战模式；积极的激励增强模式。参与者在游戏开始时选择是否在点击“坏”的东西，如香烟和黄牙，或“好”的东西，如金钱、健康、与家人相处的时间。好的东西被点击会得到正反馈(一个绿色的滴答声和一个悦耳的声音)。坏的东西被点击吸烟者就会收到负反馈(显示一个红色的十字标记和一个刺耳的声音)。30名参与的志愿者中，57%(17/30)的志愿者报告说 “Crave-Out”有助于分散他们对吸烟渴望的注意力，53% (16/30)的志愿者回应说，游戏比赛会激励他们戒烟。该试验研究的局限性包括样本容量过小，缺乏对参与者赛前和赛后渴望程度的生理或生物机能的评估[43]。

三、对APP的分析总结

从以上的几种APP来看，戒烟率并不高，戒烟效果还有待提高，尤其是长期戒烟效果不佳，随着时间的推移，戒烟率也在下降，见表1。在使用中也存在一些普遍问题，比如用户下载APP后很难持续地使用下去，较低的利用率会影响其戒烟效果[45]；随访时间相对较短，很多人在2个月的随访后又复吸[46]。从研究背景上看，测验多集中于经济发达的国家，这些国家一般具有良好的控烟政策，从全世界范围来看很难具有代表性[6]。

四、前景展望

由于戒烟APP 最终是为吸烟者服务的，所以应该包括由戒烟专家提供理论依据，以及吸烟者的参与[47]。同时，APP也需要更加个性化，兼顾到不同群体，量身制定，比如对受教育程度低的人、严重吸烟者和抑郁症患者[48]。我国吸烟人数为 3.16 亿，居世界首位，每年由于吸烟死亡的人数高达100万[49]，而且我国的戒烟APP相对于国外更加不成熟，还没有包括基于中国临床实践指南的内容[50]，因此手机APP的戒烟干预在我国的市场潜力巨大。同时，我国烟民仍存在大部分文化程度较低的人群，由于税收的原因，我国的控烟政策也不积极，加之特殊的烟草文化等，在开发新的戒烟 APP时也必须要考虑到这些情况。