县强乡活 连木成林

县域综合医改——

2018年，县域医共体称得上是医改的明星词汇。构建县域医共体、全面推进县域综合医改是实施健康中国战略的重要内容，是医药卫生体制改革向纵深推进的重要举措，是构建优质高效医疗卫生服务体系的重要保证。按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，加快推进县域综合医改，优化整合服务体系，可以将单项改革的“树木”连成综合改革的“森林”。如何连木成林、固本强基，让我们听听代表、委员的心声。

让基层真正接得住病人

第十三届全国人大代表、甘肃省卫生健康委员会主任郭玉芬：

分级诊疗制度能否真正落实，90%的病人能否留在县域内就医，关键在于基层医疗机构服务能力强不强，能不能真正接住病人。近年来，甘肃省坚持“做强县、做活乡、做稳村”的做法，多措并举提升基层服务能力。

在“做强县”方面。建议通过紧密型医联体、专科联盟、技术联盟等形式，通过医疗人才组团式帮扶、县级医院重点专科和薄弱学科建设，依托县级医院建设县级区域医学中心、多学科联盟会诊中心等手段，全方位提升县级医院服务能力。

在“做活乡”方面。建议加大力度落实基层医疗机构绩效工资制度，按照“两个允许”的总体要求，将绩效工资比重扩大到100%，真正拉开收入差距，充分调动基层医务人员积极性，激发基层医疗机构运行活力。以“县聘乡用”的办法，确保一个乡镇至少有1名全科医生，实现常见病普通病不出乡、基本公共卫生服务提质增效。

在“做稳村”方面。建议明确村医的职业地位，以“乡聘村用”的办法，将村卫生室转为乡镇卫生院的派出机构，村医身份由个体转为乡镇卫生院聘用职工，由农民转为职业化医生。同时，进一步优化村医队伍结构，落实村医保障待遇，巩固乡村一体化管理，兜牢村级网底，确保一个村至少有1名合格村医，实现农民群众“看病有人管”“小病不出村”。

进一步提升农村医疗服务水平

第十三届全国政协委员、华中科技大学附属武汉协和医院院长胡豫：

随着基层卫生综合改革持续深化，我国农村卫生能力建设成效初显。但随着疾病谱变化，农村人口脑血管病、恶性肿瘤、心脏病等死亡率不断提升，对农村医疗服务水平提出更高要求。

目前我国农村卫生体系存在突出问题：卫生资源总体供给不足。有数据显示，2017年乡镇卫生院、村卫生室较2013年分别减少464个、16562个。乡村医生和卫生员较2013年减少11.2万人。农村每万人口拥有卫生技术人员、注册护士远低于城市。此外，医疗服务效率低下。有数据显示，近5年我国乡镇卫生院病床使用率从62.8%下降至61.3%，平均住院日从5.92天延长至6.31天。同时，医疗服务质量和水平有待提升。农村孕产妇死亡率与城市差距加大，2016年农村孕产妇死亡率比城市高0.5%，2017年则高达4.5%。患者就医负担不断加重。有数据显示，2016年农村居民医疗保健支出占消费性支出比2010年增长4%，但城镇居民仅增长0.7%。2017年乡镇院住院次均医药费用同比增长1.14%。

鉴于此，建议加快推进县域医共体建设。目前，我国已有74.5%的乡镇卫生院和77.1%的村卫生室实行一体化管理，建议进一步整合县乡医疗卫生资源，组建1个～3个以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院为成员单位的紧密型医疗集团。在集团内逐步由药品、业务、服务上的一体化向财务、人员、管理上的一体化过渡。

推进城乡医保制度改革。以大健康的理念，推动医保制度改革。在筹资方面，建立稳定长效的筹资增长机制，按照城乡居民可支配收入的一定比例确定筹资标准。在支付方面，建议采取按人头总额预付制度，对医共体内实施打包支付，超支由县级医院承担，结余按比例分配，充分调动医共体控费积极性。另外建议把预防保健纳入保险范畴，并将参保人的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费，让更多的农村人口不生病、少生病和晚生病。

让农村卫生人才找到出路

第十三届全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁：

随着医药卫生体制改革向纵深推进，在农村医疗卫生服务体系中，一些较为突出的矛盾和问题逐渐显露，如人才的短缺、经费的限制等。

建议建立稳定的农村卫生人才队伍保障机制。在培养、引进和稳定等各个环节下功夫、找出路，使大家最关心的工资待遇问题得到真正解决。加大对现有人才的培养力度，使人才能够“引得进、留得住、提得高”，从根本上解决农村医疗卫生机构“人多才少”的问题。

建议完善农村卫生人才队伍的培训制度。在开展基本医疗卫生和基本公共卫生服务的过程中，采取有效措施，由县级医院为乡镇卫生院、村卫生室的卫生人员提供进修实习机会，让基层医务工作者参加分批次、分专业、有目的的培训，从而提升其工作能力和业务水平。

建议切实为乡村医生身份转变创造条件。健全村医养老制度，可以考虑参照民办教师待遇解决村医的名份问题，将村医列入乡镇卫生院统筹管理。放宽乡村全科执业助理医师资格考试条件，鼓励村医积极参加考试，提升自我价值。

确保乡村医生后继有人

第十三届全国政协委员、河南省周口市政府副市长张广东：

乡村医生队伍是为农村居民提供基本医疗卫生服务的重要力量，乡村医生队伍的建设关系到广大农村居民的身体健康，更关系到三级医疗卫生服务网络的稳定与牢固。

建议多渠道引进人才，促进乡村医生队伍持续健康发展。实行定向培养机制，建立乡村医生后备人才库，确保乡村医生队伍后继有人。探索建立吸引大中专院校毕业生到基层医疗机构服务的激励机制，扩大乡村医生队伍。制定并落实相关优惠政策，吸引城市退休医生、执业（助理）医师到村级医疗机构工作。

乡村医生整体业务素质有待提高，建议结合各地乡村医生业务素质状况，健全乡村医生培训制度。合理选择教学内容制订培养方案，突出实用性与适宜性，注重乡村医生临床能力的培训。

切实解决乡村医生待遇问题。一方面，多渠道保障并提高乡村医生收入；另一方面，应完善乡村医生养老保障制度，对于符合条件到龄退休的乡村医生，要进一步提高养老待遇，妥善解决乡村医生退休后的生活保障问题。

建立乡村医生风险分担机制。一是探索通过商业保险公司或者民间公益组织建立医疗风险分担机制；二是聘请法律顾问，当医疗事故出现时，合法合规解决，维护乡村医生的合法权益。