辅助用药如何重点监控

文／本刊特约记者 刘志勇

近日，国家卫生健康委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，明确提出制定全国辅助用药目录、开展临床规范应用管理。政策甫一出台，很快成为全行业关注的热点，也不出所料地引来各方争论。在众多不同的声音和观点中，辅助用药临床存在不同程度的滥用、对辅助用药开展合理使用监管任务紧迫，几乎成为所有专家的共同认知；直接以辅助用药命名目录是否恰当，针对辅助用药开展合理干预的路径该如何确定，如何发挥临床药师在促进辅助用药合理使用中的作用，成为专家在微观层面讨论最多的话题。

本期嘉宾：

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉

国家卫生健康委医政医管局医疗管理处副处长 张文宝

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任 史录文

全国合理用药监测网办公室主任 胡茵

中国药学会科技开发中心副主任 肖鲁

安徽省芜湖市肿瘤医院院长 周勤

北京积水潭医院药剂科主任 甄健存

北京医院药剂科副主任 刘蕾

北京东直门医院药剂科主任 曹峻岭

北京医院医保办主任 张群

北京大学人民医院医保办主任 王茹

北京友谊医院医保办主任 赵冠宏

北京宣武医院医保办主任 焦卫平

辅助用药非管不可

胡茵：

我国辅助用药在临床使用中，存在扩大药物治疗适应证、改变用药疗程、超剂量、重复用药等问题，不但会引发药物的不良反应与副作用，还增加了医疗费用的开支、造成了资源的浪费。国家已在多个医改相关文件中，明确提出重点监控跟踪辅助用药、医院超常规使用的药品。

全国合理用药监测网一直采用WHO一系列合理用药基本分析法与原则，对样本医院用药进行监测与分析。在西药领域，筛选涉及6个疾病系统的36个需要监测与评估的辅助药品，开展了几年的连续监测。结果显示，神经系统药物8个监测品种，以本系统3.24%的用药品种占比，占据了本系统全部用药金额的27.49%；心血管系统药物4个监测品种，以1.89%的品种占比占据了全部用药金额的15.6%；这种趋势在其他4个疾病系统同样表现明显。虽然通过近年来各地的实际管控，这些药品的用药金额增长率已呈下降趋势，但仍然占用了大量的医疗费用，消耗了巨大的卫生资源。

焦雅辉：

做好辅助用药临床应用管理，此前国家已在多个医改文件中明确提出了相关要求，各地也开展了大量不同形式的实践探索，在医疗卫生行业内达成了一定共识。此次国家卫生健康部门落实相关文件要求，制定辅助用药目录、加强临床应用管理，也同行业进行了充分的沟通交流，得到了行业的理解和支持。

国家制定辅助用药目录，并不是为了给哪家企业或哪个药品打上“辅助用药”的标签，更不是为了绝对禁止这些药品的临床使用。辅助用药的不合理使用甚至滥用，无谓消耗了大量医疗卫生费用，已经成为普遍存在的不争事实；开展这项工作的目的同行业达成的共识一样，就是为了切实促进相关药品的临床合理使用，把临床用药中不应有的水分挤出去，降低人民群众的医药费用负担，同时为未来更多体现医生劳务价值的医疗服务价格调整腾出空间。

合理用药将成为今年启动的公立医院绩效考核的重要内容，辅助用药临床应用管理是其中一项重要指标，开展这项工作首先要有明确的监控范围，摸清相关药品在医疗收入结构中的占比情况，继而通过促进合理用药的各项措施对不合理部分加以管控。开展辅助用药临床应用管理，必然会触及现有利益格局的调整，引起一定的争论和反弹完全可以理解。这也提示我国的制药产业，切实将研发和销售的重点转移到真正的创新性治疗药物上来，并以此作为企业的生存之本。

周勤：

辅助药物是指有助于增加主要治疗药物作用，或在疾病常规治疗基础上有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。依据这一标准，安徽省确定了活血类、神经营养类等10大类63种辅助用药作为重点管理的对象。

在具体管理路径上，安徽省以全面推动实施临床路径为抓手，通过汇总分析医改相关文件进行指标提取和量化，形成可执行的临床路径检查标准。同时，组织以临床药师为主的170余人的第三方检查团队，每季度随机抽调50人对医院进行督查，辅助用药管理就是其中的重要内容之一。

2016年在75家县级公立医院施行并取得明显成效后，2018年将这一做法扩大至57家城市公立医院，取得了显著成效。与2016年相比，75家县级医院减少辅助用药费用支出4.25亿元；与2017年上半年相比，57家城市公立医院减少辅助用药费用支出约5亿元。值得特别指出的是，随着人均辅助用药金额的下降，各医院医疗纠纷的发生率也在持续下降。

政策命名讨论热烈

肖鲁：

按照目前的政策用意，针对辅助性药品的应用管理，应借鉴各地已有的实践和探索，以既符合当前管理需求又能够反映实际情况的“重点监控品种”来命名政策。

做好辅助用药的临床应用管理，核心是实现临床合理用药，将不该使用的药坚决停掉，可用可不用的药严格把握适应证合理使用，将有限的医保资金更多地保障治疗性用药，实现医保基金支付的“腾笼换鸟”。此外，各地重点监控药品中存在一些使用金额巨大但用量并不大的药品，说明这些药品的单价很高，建议卫生健康与医保等部门联合施策，借鉴“4＋7”联合采购的经验，挤干药品价格背后的营销费用，以合理的价格进入医院，同样可以达到促进合理使用的目的。

刘蕾：

目录的名称用“重点监控药品”比较合适。根据此前对重点监控药品开展工作的相关经验，建议充分发挥临床药师的专业作用进行处方点评，同时对药品进行分级管理。比如，我们停止了中药注射液的门诊使用，只允许在病房使用，现在医院用量和金额排名前20位的药品中已经没有中药注射液了。

赵冠宏：

辅助用药应该是一类药品的定义，而此次目录的制定是明确重点监控药品的范围。辅助用药的定义和重点监控药品的界定是两个不同的概念。

应根据药品临床用量和使用金额的多少，来界定重点监控品种。同时，应考虑和分析一定区域内的疾病谱和相关疾病的发病率，如某些高发疾病治疗相关用药很可能会在用量和金额上排名靠前，但是否一定要纳入目录重点监控，需要管理者以相关监测数据为抓手对这些药品开展分析评估。另外，政策的制定还需要保证临床医生能够接受和可操作。

曹峻岭：

国家版“辅助用药目录”发布后，相信会有不少中成药榜上有名，因为西医医院的使用数量很大。但是用西医的评价标准去评价中药是不合理的，按照西医医院的使用标准来管理和评判，有些中成药列入辅助用药，可能中医医院部分科室的正常诊疗工作都将很难开展了。建议尽量不使用“辅助用药”这种表述方式。

赞同针对临床存在的药物滥用进行干预，但必须坚持促进合理用药的过程管理，注重发挥临床药师的重要作用，指导临床合理用药的同时也能很好地控制费用，国家后续应该出台更多政策，向这一目标倾斜。

合理用药成为共识

张文宝：

国家制定目录的名称是否叫做“辅助用药”目录，并不是这项政策的核心问题，政策的根本目的是从安全、有效、经济等维度，促进临床合理用药。在目录制定过程中，将在安全性、有效性方面存在问题的药品作为政策目标自不必多说；从政策高度关注的经济性角度，按照临床使用金额排序同样无可厚非。从各地、各医疗机构上报的目录看，药品通用名品种数量非常集中，这也说明来自临床的判断高度一致。辅助用药临床应用管理不仅仅是制定目录，而是一项系统性工作，未来将注重发挥临床药师的专业作用，制定相关药品的合理用药指南和规范，并据此开展各层级绩效考核等。

辅助用药的合理使用一直推而不动，与管理对象、管理目标不够明确，难以出台有针对性的管理举措不无关系。此次由卫生健康部门主导推动这项工作，从药品政策链条最末端的临床使用抓起，必将促进多部门政策联动的到来，切实保障老百姓的合理用药权益。

史录文：

截至2018年4月，全国已有21个省份发布了重点监控药品管理政策，其中所涉及的药品主要包括3类，非治疗辅助性药品、质子泵抑制剂及部分中药注射液。重点监控药品的特征可以从两大维度进行归纳，从临床治疗维度，除部分目录出现的抗生素、激素等治疗性药品外，大多数重点监控药品具有非治疗必需的特点，具有辅助性、营养性、辅助治疗双跨等一个或多个特征；从药品管理维度看，重点监控药品具有价格高、用量大、使用异常的特征，在医疗机构中用量与金额排名靠前，占医疗费用比例较高。

各地实践证明，重点监控药品政策可以有效抑制目录内药品的使用，控制药品费用的效果显著。但目前各地政策以行政管控为主，多以控制药品费用增长、降低药占比为目的进行政策设计，对合理用药的重视相对不足。未来以辅助用药为代表的重点监控药品的管理，政府应重点发挥监督与指导作用，各地区及医疗机构根据药品结构特点具体执行；应建立有效的合理用药激励机制，提高医院积极性；应以基于临床路径经济负担的研究作为技术支撑，充分发挥药师在重点监控药品管理中的重要作用。

甄健存：

对辅助用药的监控管理，应从临床合理用药的角度出发，充分发挥临床药师的专业作用，注重科学的精细化管理。

首先应明确一个概念，辅助用药不是绝对不能用，而应坚持合理和适度使用，这是政府和公众都应树立的正确认识。辅助用药的使用必须精确到每一个病例，根据每一位患者的病情等现实情况，确定是否需要使用辅助用药、需要使用哪些辅助用药。这就要求将临床药师这支专业队伍融入临床治疗和医疗团队，发挥其临床不合理用药监控主力军的作用，最终实现合理用药的目的，实现医疗资源的合理使用。

建议各地发挥临床质控中心的作用加强辅助用药管理，不仅将其纳入各医疗机构的绩效考核，还应纳入医院院长任职的绩效考核；在全国统一推动处方点评工作，开展全国处方点评网络监测。同时，在做好辅助用药临床监管后，还应关注同类性质可替代药物的用量变化。

张群：

针对一部分辅助用药，应由相关政府部门组织专家进行论证，如果药品确实具有一定的辅助治疗作用，但是临床使用存在放大滥用的情况，就应发挥临床药师的专业作用，针对这些药品制定临床合理用药指南，从根本上遏制滥用问题。

治理辅助用药应将更多管理职能交给医疗机构甚至临床科室，必须发挥科主任的作用，一位高年资的医生一定懂得如何使用适宜技术、适宜材料、适宜药品治好患者的疾病。治理辅助用药滥用的根本措施就是促进临床合理用药，临床科室要充分重视并利用处方点评、临床路径管理等政策措施，促进科室所有药品的合理使用。

王茹：

在医院内部，辅助用药的合理使用并不是医保办最关注的领域，主要由医政部门负责实际管理。针对北京市重点监控的20种药品，医院会开展专项处方点评，同时对各科室药品使用量和使用金额进行排名并公示；在合理使用方面存在问题的科室，将会被约谈。医保办并没有针对重点品种开展特殊监控，而是对全院所有用药进行全面监控，如果出现临床用量或使用金额过高等异常数据，医保办将会同医政部门等共同处理数据异常背后存在的问题。

焦卫平：

赞同对包括辅助用药在内的过度用药进行干预，但仅凭出台一个负面药品清单或目录并不能解决所有问题。药品过度使用是由其中利益引起的，还需要通过制度设计调整利益分配来从根本上解决，比如通过医保基金的总额预付机制调动医院、医生控费的积极性。针对辅助用药，需要切实加强卫生健康、医保、药品监管等部门之间的联动。

药品过度使用是在一定的政策及社会环境下长时间形成的问题，这个问题的解决不能操之过急，也不能一刀切，应通过坚持疏堵结合的制度建设来逐步解决。