益气养阴法在原发性肝癌患者经肝动脉化疗栓塞术后发热中的运用*

王欣慧 刘晓利 党志博 李梦阁 江宇泳 王宪波 杨志云

首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心 (北京, 100015)

原发性肝癌(PLC)是临床上常见恶性肿瘤，全球每年PLC的发病率居所有恶性肿瘤的第5位，病死率居第3位[1]。目前其微创治疗方法有很多种，其中肝动脉化疗栓塞术(TACE)是临床应用最广泛的方法之一，它是失去肝切除术治疗机会的PLC患者的首选治疗方案[2]。但临床中TACE治疗的副作用常见，主要包括发热、腹痛、恶心呕吐等一系列消化道症状。其中，发热是最为常见的副作用之一。现代医学对于发热患者的治疗，多采取补液以及退热对症处理，但对于部分高热患者而言，虽有一定的疗效，但发热容易反复，反复高热可持续10d左右[3]。

据研究报告，中药联合TACE治疗PLC患者，近期疗效较单纯TACE治疗可提高2～3倍，并明显提高患者生活质量[4]。现有临床研究新发现，中药对PLC患者TACE术后发热的退热疗效确切[5]。

1 中医对TACE术后发热的认识

术后发热的原因主要是由于肝动脉TACE后肿瘤急性坏死所引起的[6]，在中医学属“内伤发热”范畴。而内伤发热病因复杂多样，张介宾《景岳全书》中总结道：“至若内生之热则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，虽其所因不同，……在内者但当察脏腑之阴阳”。分析审视肝癌患者TACE术后发热，其病因主要是长期肝内瘤体消耗，加之TACE术后瘤体急性坏死化为痰瘀，及化疗药物缓释引动火热毒邪等综合作用，致使气血、脾胃等损伤，气血阴阳失衡，进一步出现脏腑功能失调，加之瘤体坏死之痰瘀及化疗药物引动之热毒交结，蕴而发热。在临床实践中，笔者发现TACE术后发热往往以气虚证型及阴虚证型或气阴两虚证型最为多见。

脾胃为人体气机升降之枢纽，脾升胃降，从而心火得以下降，肾水得以上升。而PLC患者往往由于肿瘤长期消耗，正气大伤，脾胃升降失司,气机不畅，致使心肾水火不交，水不制火，从而相火偏亢化为“阴火”。所谓“阴火”，是李杲为阐述内伤发热的病机所提出的概念[7]。李杲依据《黄帝内经》：“人以胃气为本”“夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，得出内伤发热的病机为“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。”进而阐明了“阴火”的实质：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位。”临床常表现为体温低热不退,或时高时低,伴有乏力、食少懒言、大便溏稀难以成形、心悸气短等,舌体胖嫩,边有齿痕,脉沉细而无力。

《素问·生气通天论》有载：“阴平阳秘,精神乃至，阴阳离决，精气乃绝。” 即阴气平和，阳气固密，二者协调，才可进行正常的生命活动。而这种生理平衡一旦被打破，则会出现阴阳偏盛偏衰的病理转机，导致疾病发生。阴阳是相互拮抗、此进彼退、此消彼长的一对矛盾体，二者需要通过相互斗争、相互制约和相互排斥来维持阴阳之间的动态平衡。阴虚不能制阳，阳独亢于外，则出现阴虚阳亢之虚热证。TACE术后发热便是阴阳失衡的典型表现。由于长期瘤体消耗，致使气血不足，脏腑虚损，往往出现气阴不足之表现，加之TACE术后瘤体急性坏死化为痰瘀内邪，痰瘀互结，蕴而化热；或因化疗药物引动火热毒邪积聚或应用大量退热药物后，发汗太过，气随津脱，气津耗伤，甚或伤阴，阴液亏虚，致使阴不能制阳，虚阳外越，而致发热。阴不足而阳偏亢，脏腑失养，甚则趋于衰败，无力抵御内外邪气，则发热愈甚。阴不制阳，进一步伤阴，继则阴竭而阳独亢，相火妄动，可蕴热化毒，若热毒亢盛，则发热更炽。临床中常表现为中低热，尤以午后或晚间为主，肢倦神疲，食少纳呆，手足心灼热，舌燥咽干，甚或烦渴引饮，舌红有裂纹，少苔或无苔，脉细数。

TACE术后发热属“内伤发热”范畴，临床中一般给予对症退热处理，但治疗效果多不理想。中医诊疗可紧扣病机，抓住根本，进行辨证施治，对退热及控制肿瘤均可起到积极作用，从而提高患者生活质量，降低肿瘤复发风险。对于TACE术后发热，因其皆为PLC患者，肝内肿瘤长期消耗，定气血亏虚，临症时应更重顾护脾胃，切不可见热退热，滥用苦寒药物，戕伐脾胃。本病总属本虚标实，虚实夹杂之证。实热当泻，宜疏肝、活血等；虚热宜补，需用益气、养阴之法治其气虚、阴虚之本，而达除其标热之功。虚中夹实者，治疗最为复杂，内有实邪，补之无效，甚则加重病情，正气不足，攻之不受，故治疗当扶正祛邪，攻补兼施，以补为要，即以益气养阴为纲，兼以化痰逐瘀，清热解毒。

正气不足是其发病的关键所在，故扶正应贯穿疾病各阶段，治疗TACE术后发热时亦是如此，即治应标本兼顾，以扶正为要，对缓解病情及控制肿瘤的生长、发展、转移均可起到积极作用。《内经·藏象学说》有云：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”足见精伤阴虚的严重性。TACE术后患者阴伤明显，故在TACE术后发热的治疗上亦应重视滋阴，防微杜渐，防止病情进一步发展。

2 TACE术后发热治疗当选益气养阴法

“甘温除热”法是以性味甘温之品为主药，治疗因中气不足或气虚血亏而致的内伤热证及虚人外感发热的一种方法[8]。李杲在系统地阐述内伤发热的病因病机后，总结出其治法为“惟当以甘温之剂”“盖甘温能除大热”，所谓“甘温除大热”，就是气虚引起的发热能且只能通过补气来解决，而补气必用甘温之药耳，既不能用辛温，也不能用辛凉。

李杲所述之内伤热证与本文论述之TACE术后发热颇似。TACE术后发热应用抗生素往往效果不佳，常使用非甾体类药物对症退热，但此类药物易伐纣脾胃，气虚益甚，形成恶性循环。在TACE术后发热中，因介入手术、化疗药物均损伤脾胃，亦或是部分晚期肝癌患者病程迁延日久，正气渐弱，所致之气虚发热，运用李杲之“甘温除大热”法，临床中可取得不错的疗效。

《素问·阴阳应象大论》提出治病之基本方略“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。”其中，“阳病治阴”是指阳病治疗以滋阴治阴为主,滋阴以清虚热，即所谓“壮水之主,以制阳光”。

此“阳病治阴”的中医基本治则在TACE术后发热中显得尤为重要。肝癌患者由于肿瘤长期消耗，久病伤阴，加之TACE术中所用化疗药物常引动火热毒邪积聚，进一步伤阴耗血。且TACE术后患者多表现为低热，以大苦大寒之抗生素退热往往效果不理想，正所谓“诸寒之而热者取之阴”，临床中采用中医之辨证论治，运用滋阴清热之法退TACE术后发热，效果常立竿见影。

3 现代研究证明益气养阴中药可抗炎退热

本研究团队临床治疗肝癌时常以沙参、麦冬、党参、生黄芪、白花蛇舌草、七叶一枝花、白术、茯苓、当归、熟地黄、蜈蚣、徐长卿作为基本方并随证加减。其中沙参、麦冬为君以养阴，党参、生芪为臣以益气养血、生津。全方以益气养阴为基本治法，佐以清热、解毒、活血之品，扶正与祛邪同用，以期预防肿瘤复发。治疗TACE术后发热时，因治疗对象均为肝癌患者，且两病之气阴两虚之证雷同，采用中医异病同治之思路，故治疗方药选择常在本方基础上进行加减。

其中，主方中的益气药党参、黄芪的现代药理研究报道：党参中的党参醇提物不但能抑制甲型或乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽胞杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和表皮葡萄球菌，同时对伤寒沙门菌、变形杆菌有抑制作用[9]。也有研究[10]发现：党参多糖口服液能抑制小鼠耳廓肿胀，且在一定浓度范围内党参多糖口服液使用剂量与其对小鼠耳廓肿胀的抑制作用强弱存在剂量-效应关系，即抑制作用随党参多糖口服液用量增加而增强。近期也有研究新发现黄芪多糖可以促进中枢免疫器官的发育和免疫球蛋白IgG的产生[11]，改善免疫功能，从而减少感染的发生。张娟等[12]发现黄芪甲苷对HBV DNA的体外抑制作用显著，其HBsAg的50%抑制浓度(IC50)为22.1mg/L,治疗指数(TI)为4.4；HBeAg的IC50为26.2mg/L,TI为3.72；细胞外HBV DNA的IC50为13.2mg/L,TI为7.4。同时发现黄芪甲甙对体外HBV DNA的抑制作用强于拉米夫定，从而可能抑制病毒性肝炎的肝内炎性反应。Londt等[13]研究表明，黄芪多糖能够显著提高感染H5N1型禽流感病毒的15 d龄幼鸡IG抗体水平及IL-2、IL-10、IFN-β、TNF-γ等细胞因子水平，从而抑制炎性反应。黄芪甲苷还可以通过抑制NF-κB通路表现出体内的抗炎活性[14]。还有研究报道[15]，小鼠模型中黄芪甲苷可以通过抑制NF-κB通路和AP-1通路抑制LPS诱导的急性炎症。

主方中的养阴药沙参、麦冬的现代药理研究报道：北沙参中的乙醇提取物对家兔注射伤寒疫苗后引起的发热有解热作用[16]。麦冬总皂苷和各部位的提取物对改善炎症具有良好的作用，特别是对于放射性肺炎的防治，其能从多途径有效保护肺组织，不同程度抑制或减轻肺泡的炎性反应[17]。马丽等[18]通过体外实验研究麦冬的抗炎作用机制，发现麦冬中的主要皂苷元鲁斯可皂苷元可通过抑制细胞因子TNF-α，及抑制TNF-α诱导的急髓白血病HL-60细胞与人脐静脉内皮ECV304细胞之间的黏附作用，从而有效抑制炎性反应。Kou等[19]又发现，给予小鼠及大鼠麦冬水提物50mg/kg灌胃给药后，麦冬水提物对二甲苯诱导的小鼠耳肿胀，角叉菜胶诱导的小鼠趾肿胀和大鼠胸腔白细胞游走均有明显抑制作用,也能明显抑制酵母多糖A诱导的小鼠腹腔总白细胞和中性粒细胞游走，从而证明麦冬水提物有良好的抗炎作用。

4 总结

大量临床实践证明，益气养阴法对肝癌患者具有抗肿瘤作用，同时对TACE术后发热亦有显著的退热效果。

TACE术后发热属“内伤发热”，本病的病因病机主要为长期瘤体消耗，加之TACE术后瘤体急性坏死化为痰瘀内邪，及化疗药物缓释引动火热毒邪等，综合作用，致使气血、脾胃等损伤，气血阴阳失衡后，脏腑功能失调，进一步加之痰瘀、热毒交结，蕴而发热为病。治疗当扶正祛邪，攻补兼施，以补为要，即以益气养阴为纲，兼以化痰逐瘀，清热解毒。“甘温除热”和“滋阴清热”作为退热治疗的基础治法，在治疗TACE术后发热中也起着不可替代的重要作用。

论“益气养阴”法在TACE术后发热治疗中取得疗效之根源，无论从TACE术后发热的中医病因病机推演其治法，还是从益气养阴中药的现代药理研究结论作为根据考虑，都表明益气养阴法是肝癌患者TACE术后发热治疗中必不可少的治法。因此，临床治疗TACE术后发热时，应首先考虑采用益气养阴法作为基本治疗法则，在辨证的基础上佐以活血、解毒药物等，以充分发挥中医药在临床治疗中的独特优势。