辛伟治疗自身免疫性肝炎经验

谢翠燕 辛 伟

1.湖北中医药大学 (湖北 武汉，430065) 2.湖北中医药大学附属医院肝病科

自身免疫性肝炎(AIH)是临床常见病，多发病，是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质病变。以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白 G 和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不及时治疗可导致肝硬化、肝功能衰竭[1]。AIH在中国人群中患病率为20～30/10万人，远高于西欧和北美国家人群中0.1～0.2/10万人。AIH已成为非病毒性肝病的重要组成部分，社会医疗负担沉重。辛伟教授系湖北省中医院肝病科主任医师，硕士研究生导师，长期从事临床、科研及教学工作，临证治疗AIH每获良效。笔者有幸随导师学习，获益颇多，现将其论治AIH的临床经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学对AIH 的病因及发病机制尚未完全阐明，但涉及的 “基因易感性学说”和“分子模拟学说”已得到普遍共识，“免疫调节机制”仍是许多学者研究的热点[2]。目前，欧洲肝病学会(EASL)AIH指南推荐泼尼松龙联合或不联合硫唑嘌呤(AZA)作为AIH的一线治疗[3]，可有效降低AIH患者的长期死亡率，并显著改善患者预后和生存质量。但长期服用副作用较多，临床长期应用常被多数患者排斥。现代医学实验研究中医药在免疫调节、护肝降酶、退黄、改善肝纤维化等方面作用较好，且具有多层次、多靶点、多途径的整体调控和综合治疗的优势[4]。目前国内尚无统一自身免疫性肝炎的中医病名，通过查询古籍文献，整理现代中医文献，统计分析其中关于AIH临床特点和病因病机的描述，“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“积聚”、“虚劳” 为现代多数医家肯定的自身免疫性肝炎的中医病名范畴。因本病病因病机错综复杂，各临床医师的认识角度均有不同，在治疗上各有偏颇。

AIH素来是中医药学界关注和研究的重点，目前中医界对AIH的病因病机、临床病症和治疗对策已取得一些成就。首先，通过查阅相关中医古籍病可以找到AIH病因的根本：《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝”，说明阴阳平衡才能维持人体正常的生理功能。从阴阳划分角度看，气属阳，血属阴。《素问·举痛论》曰：“百病生于气”，《医学入门》曰：“血为百病之始”，说明气血不和会导致各种疾病的发生与发展。《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾”； “土得木而达，木能疏土”。即肝脾生理上相互为用，相互协调，病理上互传。肝郁则疏泻不利，气机不畅而乘脾，脾胃升降失司，运化失职。

除上述病因外，加之现代生活环境的影响，更增加了AIH病因病机种类，且表现错综复杂，中医学界目前总体归纳为：情志不疏，外感侵袭，饮食不调，素体禀赋不足，其余疾病传变；又因内外环境相互作用，导致脾虚胃弱，肝肾不足。湿热内阻，血瘀不同，虚实夹杂。

此外，通过临床研究发现，AIH 的好发人群为女性，尤其为处于绝经期的女性。此因绝经期女性平素易肝血不足，肝气郁滞。中医学认为，女性绝经期前后机体机能由盛转衰，出现冲任不足、气血亏虚、阴阳失调等一系列生理病理改变。如叶天士《临症指南医案》曰：“女子以肝为先天”。女子属阴，以血为本，有经、带、胎、产之生理特点；同时又屡伤于血，使机体处于“有余于气，不足于血”的生理欠平衡状态，有余于气则肝气易郁滞，不足于血则肝血易亏虚，情绪易于抑郁，导致肝功能异常的病变。

辛教授在研究目前已有的AIH的病理成果基础上对其进行创新和发展。辛教授指出气血不和，肝脾失调是AIH发病的根本因素，平素内气盛而血亏，复因情志郁结，饮食失调，劳逸不定，以致肝失疏泄，脾失健运，气血生化乏源，气血不足，诸脏腑功能失调。此外AIH病程长久，久病入络，导致瘀血，久着导致气血不和，肝脾失调，发为本病。

2 治则治法

2.1 调和气血，疏肝健脾以治本 治病求本，首见于《素问·阴阳应象大论》的“治病必求本”。辛教授认为调和气血，疏肝健脾是治疗本病的根本。本病的发生与自身机体内环境有密切关系。AIH 非同于病毒性肝炎，病毒性肝炎属外感邪毒侵犯人体，正气虚弱而发病。而AIH 本质为阴阳失衡，运行紊乱，故治疗应顺应其发病特点而治，辛教授认为此病重在调，慎用攻伐之品。辛教授指出，阴阳失调的原因可分为以下几个方面：一为气血运行不和。古人云：“气为血之帅，血为气之母”，血的运行需要气的推动作用，气的运行又需要以血为载体，两者相互化生，相互促进，相互依赖，气血调和，才能维持人体的正常生理功能，若气血不和，则会出现气虚、气滞、气逆、气脱、血虚、血瘀、出血等一系列病理变化[5]，这既是疾病的结果，也是致病因素，且气病和血病可相互损伤，气血不和即可造成人体各种脏器的功能障碍，从而出现病理变化。二为肝脾失调。肝脏为人体气血运行的枢纽，“肝主藏血，肝喜条达”，故肝体阴而用阳。脾胃又为后天之本，气血生化之源。故辛教授在AIH下方用药上喜用利于行气、补气、补血、活血、疏肝、健脾等药材。辛教授行气药常选用轻灵平和之品，以防耗伤肝阴而助热化火，如柴胡、香附、玫瑰花、紫苏梗、佛手片等；补气药常用黄芪、太子参、党参、茯苓、白术、甘草等；补血药常用当归、白芍、生熟地黄等；活血药常用当归、牡丹皮、丹参、桃仁、赤白芍、益母草、泽兰、郁金等；行气药大多疏肝，而补气药大多健脾，故行气补气即是疏肝健脾。现代研究证实，血瘀与现代医学急慢性肝炎的血液流变学异常、肝脏微循环障碍异常相吻合[6]。古人曰“瘀血不去，新血不生”，辛教授强调了活血化瘀的重要性，以及贯穿全程的必要性。活血化瘀可加强 AIH 的治疗效果，又可延缓其肝纤维化的进程。

2.2 病症结合，随症加减以治标 AIH 的临床复杂多样，多表现以体倦乏力、纳差、恶心、腹胀、皮肤瘙痒、发热、皮肤粗糙、口干口苦、两目干涩为症状，以面色晦暗、牙龈出血、牙齿脱落、黄疸、胁痛、赤缕红丝、关节痛、肝脾肿大为体征。因此，在用药上常选用逍遥散加减：若面色晦暗、体倦乏力重者，加黄芪、太子参、茯苓、白术健脾补气；食欲不振者，加神曲、二芽、山楂健脾消食；恶心重者，加黄连、芦根、瓜蒌皮清热止呕；腹胀重者，加藿香、佩兰、石菖蒲化湿醒脾；皮肤瘙痒重者，加白鲜皮、地肤子、土茯苓、防风解毒止痒；发热重者，加知母、黄柏、丹皮、白薇滋阴清热；皮肤粗糙、口干口苦、两目干涩、牙齿脱落重者，加沙参、麦冬滋阴润燥；牙龈出血重者，加仙鹤草、白茅根、地榆炭凉血止血；肝脾肿大、赤缕红丝重者，加丹参、当归、赤白芍、郁金活血化瘀；黄疸重者，加栀子、茵陈蒿、大黄、车前草清热退黄；胁痛重者，加柴胡、川芎、玄胡、香附行气止痛；关节痛重者，加威灵仙、乌梢蛇、忍冬藤、伸筋草通络止痛。辛教授善于辨别病情的虚实变化，随症加减用药，每能获得良效。

3 经典病案

陈某，女，51 岁，于 2016 年 8 月17 日因“持续性低热 1 月”来我院门诊就诊。患者自诉有自身免疫性肝炎史及类风湿关节炎，既往住院资料明确提示：抗核抗体阳性、抗平滑肌抗体阳性、病毒性肝炎全套阴性、肝活检病理诊断：自身免疫性肝炎。患者长期口服甲泼尼龙 (8mg，qd)、甘草酸二铵肠溶胶囊(150 mg，tid)及熊去氧胆酸片 (250 mg,tid)治疗，肝功能仍持续异常。查肝功能示：ALT 68U/L、AST 172U/L、GGT 78U/L、ALP 127U/L、Alb 39.6 g/L、Glob 44.7 g/L、TBil 24.2 μmol/l。患者诉病期常低热、热势常常随情绪的波动而变化，体倦乏力，胸胁隐痛不适，纳差，口苦而干，舌暗红，苔黄腻，脉细涩。中医诊断：属肝郁化火、脾虚失运、瘀血内阻，中医以疏肝清热、健脾助运、活血化瘀法，方用逍遥散加减。主方：丹皮、栀子、黄芪、茯苓、茵陈蒿各15 g，柴胡、郁金、当归、白芍、白术、白薇各10 g，丹参30 g，

甘草6 g。14剂，日一剂，分两次口服，饭后温服；西药继续予激素、护肝降酶等对症治疗。9月5复诊患者诉发热减退，体力增加，仍胁肋隐隐不适，纳差。肝功能示：ALT 29U/L、AST 48U/L、GGT 82U/L、ALP 93U/L、Alb 41.0 g/L、Glob 40.0 g/L、TBil 17.9 μmol/l。在原方基础上去白薇、茵陈蒿，加夏枯草、神曲各15 g，炒二芽各10 g，14剂。9月28日三诊，患者诉诸症消失，饮食可，二便调，睡眠正常。肝功能示:ALT 26U/L、AST 30/L、GGT 40U/L、ALP 70U/L、Alb 45.6g/L、Glob 35.3g/L、TBil 13.5 μmol/l。仍守原方治疗1月，后期随访病情未见反复。

按：患者绝经期女性，长期口服激素，激素为纯阳之品，平素易肝血不足，肝气郁结。郁久则化火生热，故见发热，口苦而干；肝气郁结，疏泄不利，则胸胁隐痛不适；肝郁致脾虚，脾虚运化不足，气血生化乏源，则体倦乏力、纳差，故方用逍遥散加减治之。方中丹皮、栀子、白薇、茵陈蒿清泻肝火；柴胡、郁金疏肝行气止痛；当归、白芍养血柔肝止痛；黄芪、茯苓、白术、甘草益气健脾；丹参、丹皮、郁金、白芍又可活血化瘀。二诊中，予夏枯草清肝散结，神曲、炒二芽助脾之运化、消食除胀。现代药理研究，逍遥散能明显降低血清ALT活力，肝细胞变性、坏死明显减少，炎细胞浸润受到抑制[5～7]。

此外，现代药理研究表明丹参所含丹参酮、丹参素、原儿茶酸等活性成分，不仅能明显改变血液流变性，促进血液流速，抗血小板抗凝，改善微循环，还具有抗肝纤维化和促进肝细胞再生作用[8]；黄芪对人体的免疫功能具有双向调节作用，增加网状内皮系统的吞噬功能，对等人体细胞免疫有明显的增强作用[9]。文献报告黄芪治疗自身免疫性疾病，使自身抗体逐步转阴；白术能提高淋巴细胞的转化率及自然形成率，从而促进细胞免疫功能[10]；丹皮含有丹皮酚、甘草具有类肾上腺皮质激素作用，都具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用。整个治疗过程中，辛教授谨循“气血调和，疏肝健脾以治本；病症结合，随证加减以治标；活血化瘀贯始终”这一治疗原则，根据患者的临床症状，随症加减，并根据患者病情症状的改善以及及实验室数据等判断疗效。