宋欣伟教授运用滋阴解郁安神法治疗干燥综合征经验

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

干燥综合征(Sjogren's syndrome，SS)是一种以口干、眼干为主要临床症状、以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺与泪腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病[1]。本病还可同时累及其他器官、系统，造成多种多样的临床表现，如肺间质病变、肾小管损害、血细胞减少、神经系统损害等，并可伴有抑郁症、焦虑症等心理疾病。治疗棘手，如不能及时控制病情，可危及生命。西医治疗以激素、免疫抑制剂为主，疗效有限且副作用多。我国传统中医药治疗对缓解症状、控制病情有明确的疗效，是临床治疗干燥综合征的一种有效手段。此病名称在中医文献中无相似记载，历代医家多将其归于“燥证”“燥毒”“虚劳”“脏燥”等范畴，1989 年全国痹病专业委员会明确命名为“燥痹”。中医对“燥痹”采用辨证论治，具有独特而明确的治疗优势。

宋欣伟为浙江中医药大学教授、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、主任中医师、博士生导师、擅长辨证施治各种风湿免疫性疾病，尤其在干燥综合征的治疗上有丰富而独到的经验，认为干燥综合征的基本病机是阴虚为本、燥热为标，日久并逐渐发展为虚、瘀、毒相互搏结，互为因果，病机虚实夹杂，症状复杂多变，治疗绝非一味养阴润燥可以。笔者有幸成为第五批全国老中医药专家学术继承人，侍诊师旁，现将宋教授治疗干燥综合征的经验整理如下。

1 阴虚津伤，燥者润之

燥痹虽病因多端、病机复杂，症状多变，但仍以口眼干燥为主要表现，宋欣伟教授认为阴虚津伤是其病变本质，阴虚之人，复感燥热之邪，内外燥毒合邪，相因为病，机体津液亏虚，燥热内盛，日久耗伤肺脾肝肾之阴液，致脏腑不荣。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”言明津液与肺、脾、肾三脏密切相关。肺为娇脏，通调水道，感受燥邪，肺阴被耗，调节失司，津液输布障碍，故而产生口鼻干燥、干咳短气、肌肤干燥瘙痒等症。脾为后天之本，气血生化之源，脾阴亏虚，津生不足，水谷精微不能濡润，出现口干多饮、神疲乏力、肌肤麻木不仁等症。肝藏血主疏泄，开窍于目，在体合筋，肝阴亏虚，藏血不足，失于疏泄，故见眼干少泪、目赤痒痛、头晕胁痛、关节肢体疼痛等症。肾为先天之本，主藏精，为肾阴之源，肾阴不足，脏腑失于濡养或燥病日久及肾，真水渐竭，阴虚难复，进而口眼干燥难愈，牙齿片状脱落，须借助液体吞咽食物，腰膝酸软，形体消瘦等。

燥痹治疗应遵循《黄帝内经》“燥者润之”“燥者濡之”之言，滋阴润燥乃是其治疗大法，用药多选甘寒凉润之品，再察其兼证，加减治之。宋欣伟教授临证选药喜用石斛，而且往往重剂使用川石斛、鲜石斛、特优石斛等各类品种石斛以补养阴液。石斛甘淡微寒，甘能生津，寒能胜热，具有益胃生津、滋阴清热之功效。《本经》言其“强阴，补五脏虚劳羸瘦”，使用时常与肾气丸中“三补”合用，共补五脏真阴，阴亏得纠，津液自然来复。现代药理研究也发现，石斛可以通过改变干燥综合征患者炎性因子肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF-α）、白细胞介素（interleukin,IL-1β）和水通道蛋白（aquaporin protein-5，AQP5 mRNA）的表达，从而改善腺体的病理状态，因而对干燥综合征具有治疗作用[2]。

2 燥痹合郁，调肝解郁

干燥综合征患者多年逾不惑，长期受疾病、药物、激素水平变化、家庭环境等多方面影响，普遍存在焦虑、抑郁等情绪，合并抑郁症的患病率约为39.2%[3]，易出现乏力、情绪低沉、消化不良、性兴趣减退、易生气、睡眠障碍等症状[4]，导致生活质量下降。情志不畅当属中医“郁证”范畴，赵献可《医贯·郁病论》中认为五郁之中以木郁为先导，木郁可传变发展为火、土、金、水等郁，故而认为“凡郁皆肝病”。肝藏血主疏泄，体阴而用阳，肝阴不足，阴虚血燥，津液匮乏，故见燥痹之多种阴虚燥热征象。阴亏血虚，血不养肝，肝失条达，气机郁结，故见焦虑抑郁、胁痛头痛、月经失调等，上述临床表现提示肝经失调亦是燥痹发病的一个重要原因[5]。

燥痹合并郁证，宋欣伟教授临床治疗注重调肝，养阴以柔肝、疏肝以解郁，多采用一贯煎合柴胡疏肝散，根据阴亏与木郁的偏盛，随症加减。忌用滋腻碍胃之品遏滞气机，或苦寒化燥之品伤及阴血。除药物调补外，宋教授还注重医患之间的良好沟通，常用良言细语宽慰，能取意外之功。

3 养阴清热，强调安神

宋欣伟教授认为燥痹阴亏为本，燥热为标。肝阴亏虚，阴虚血燥，肾阴不足，肾水不升，心肾不交，导致心失所养。心为君主之官，主血脉而藏神。若心生理功能异常，则不能推动血液运行濡养周身，或可通过影响其他脏腑而致病。心神不宁可致多种神志异常表现。《慎斋遗书》云“燥甚者，亦郑声而不谵语。此血枯之证也”，说明燥甚血枯，心失所养，神明不安而致郑声。燥热是其产生心神变化的始动因素，津精亏虚则神元无所养而虚乏，燥热上扰则神无所藏而不安，均可致神不守舍、神机不安。而神不守舍、神机不安又是产生和加重燥痹各种变化的重要因素。治疗必须时时注意清燥热养阴津，清燥热与养阴津均可润燥，两者相须而行、相得益彰。燥热虽由阴津亏虚而生，但其既生之后也是一种病邪，必须加以清热润燥之治，且其治疗药量还不宜过轻，轻则无效。临床上因干燥综合征多累及五官灵敏之窍，多见口眼咽鼻干燥瘙痒不适等症，患者常受其苦，因此出现抑郁、孤独、冷漠或烦躁、急怒、失眠等。此种神识不安又可反作用于人体对五官症状的感觉，会使微小症状放大至较严重的自我感觉，所以治疗中安神养心之品尤须重视，使用得好，有助于疾病的控制。患者长期的情志不畅，心神不安，导致机体内环境平衡失调，最终引起多种病情变化。所以在干燥综合征的治疗中注意调整、缓解五官症状亦是必须十分注意的问题。

宋欣伟教授认为从神论治，通过调整元神的敏感度可以降低因五官感受过度而产生的易于敏感的五官症状，临床上多用天王补心丹、甘麦大枣汤之类。天王补心丹中重用酸枣仁治疗阴亏血少型不寐是宋教授多年的临床经验，炒酸枣仁常用30g，其养阴柔肝、宁心安神之功可谓群药之首。甘麦大枣汤[6]主治“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，全方三味药，既补心脾又养肝安神，温凉并备，清补兼施，平躁缓急，因药味偏少，常与天王补心丹联用，共奏安神宁神之效。

4 不拘润燥，辨证为先

干燥综合征临床症状除口眼干燥外，还因累及多个器官系统，故而病情变化多端，病势轻重差异较大。累及皮肤，可见紫癜红斑、雷诺现象；累及骨骼肌肉，可见关节肿痛、肌肉酸痛；累及肺脏，可出现干咳气短、胸闷胸痛；累及肾脏，可出现尿浊水肿、乏力肢软；累及脾胃，可见消化不良、纳呆便秘；累及神经，可见肢体麻木、肌肉萎缩；累及血液，可见血细胞减少导致感染、贫血、出血等诸多并发症。加之患者多使用激素及免疫抑制剂，既可出现面目浮肿、面赤痤疮、肢体困重、舌红苔黄腻等湿热内盛之证，又可出现倦怠乏力，面黄瘦弱、舌淡嫩苔白等脾胃虚弱之证，变证之多，不一而足。故而干燥综合征的中医治疗，绝非是单纯用养阴生津的方药促进唾液腺、泪腺分泌，而是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

干燥综合征的治疗应分析燥痹所涉及脏腑（肺脾肝肾）的不同临床表现，注重对相应脏腑的养阴润燥治疗，常能获得更好的疗效。燥痹日久亦会出现虚、瘀、毒等征象，治疗上需辨证论治，或益气养阴，或活血祛瘀，或祛风通络，或清热解毒，法随证立，方随法出，不拘固守。

5 验案举例

患者李某，女，45岁，因“反复口眼干燥、咽部不适2年余”于2018年10月23日首次就诊。患者2年前无明显诱因下出现口眼干燥，目赤少泪，饮水不解，咽部痒痛，干咳无痰，无关节肿痛不适，乏力纳差，夜寐欠佳，多梦易醒，外院查抗核抗体（antinuclear antibody,ANA）1:320，盐水可溶性抗体（saline soluble antibody,SSA）、盐水干溶性抗体（saline dry soluble antibody,SSB）（+），诊断为“干燥综合征”，予口服白芍总甙、硫酸羟氯喹、杞菊地黄丸，疗效欠佳，二便无殊。患者口干舌燥，少有津液，舌红干有裂纹少苔，脉细数。本院复查 ANA1:320，SSA（+），SSB（+），血常规、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）正常。治以养阴清安神，清热止咳。处方如下：淮小麦30g，炙甘草20g，红枣15g，熟地 30g，山萸肉 12g，生白芍 30g，山药 30g，太子参30g，麦冬20g，川石斛先煎12g，炙鳖甲先煎24g，炙龟板先煎 24g，玄参 20g，当归 12g，川芎 25g，枸杞子 12g，白菊花 10g，蝉衣 5g，薄荷 5g，射干 10g，大力子10g。共14帖，水煎服。二诊：患者口眼干燥、咳嗽较前好转，仍有夜寐不安多梦，时有胸闷喜叹息，舌红少苔，脉细数。前方去山萸肉、山药、太子参、麦冬、川石斛、当归、川芎、炙鳖甲、炙龟板、蝉衣、薄荷、射干、大力子，加炒枣仁30g、柏子仁12g、瓜蒌皮20g、郁金 12g、薤白 12g、丹参 30g、檀香 5g、降香 5g、甘松5g、制香附12g、木香10g、川楝子10g。共14帖，水煎服。另配复方丹参滴丸5#，3次/日，含服。三诊：患者胸闷缓解，稍感口眼干燥，夜寐较前好转，舌红少苔，脉细数。前方去瓜蒌皮、郁金、薤白、丹参、檀香、降香、甘松、制香附、木香、川楝子、玄参，加炒谷芽30g、炒麦芽30g、金樱子30g、覆盆子30g、桑螵蛸10g。共28帖，水煎服。四诊：患者稍感口眼干燥，夜寐较前好转，舌红少苔，脉细数，病情稳定，效不更方，原方继续服用1月，症状持续缓解。随证加减治疗6个月后，口眼干燥等症状明显缓解，遂停中药口服，疾病无复发加重。

按语：本病基本病理基础为脏腑气阴亏虚，主要涉及肺胃、肝肾，其中以肾为主。因肾为先天之本，肾之阴阳为各脏阴阳的根本，肾阴亏虚，则肝阴不足，肝失涵养；肺失肾阴濡润，津伤肺燥，可见肺肾阴虚之象；脾胃为后天之本，有赖肾阴之滋养补充，若肾之精血不足，脾胃失充则脾胃阴虚，脾不能为胃行其津液，可见胃燥津枯之象。以上病机，究其根本还在于肾。燥盛成毒为本病之标，燥毒致津伤液耗、津液输布障碍，故见津液匮乏诸症。本例以养阴安神、清热止咳立法，组方以甘麦大枣汤合杞菊地黄丸加减。枸杞子、白菊花、太子参、麦冬、川石斛、熟地、萸肉、山药、玄参、白芍，益气养阴、滋补肺、脾、肝、肾诸脏；甘麦大枣汤养心安神；当归、鳖甲、龟板活血滋阴；蝉衣、薄荷、射干、大力子疏风清热、利咽止咳。二诊出现胸闷喜叹息，乃是阴虚燥热扰肾，胸宇不畅，气机郁闭，原方基础上去当归补血之品，予加郁金、薤白、丹参、檀香、绛香、甘松、香附、木香、川楝子及复方丹参滴丸等多味行气活血、疏肝散郁之品，再加酸枣仁、柏子仁安神以舒郁。三诊胸闷喜叹息缓解，仍有口眼干燥、夜寐欠安等症，前方去郁金、薤白、丹参、檀香、绛香、甘松、香附、木香、川楝子、玄参，加麦芽、谷芽健胃消食；大剂酸枣仁、柏子仁养心安神；金樱子、覆盆子、桑螵蛸入肾经，固肾益精生津，使肾之阴精不致匮乏，体现治病求本。

5 结语

干燥综合征属中医燥痹范畴，虽以口眼干燥为主症，但可累及多个器官系统，临床症状多变。西医治疗疗效有限且副作用多，中医辨证论治，临床上有其独特而显著的疗效。宋欣伟教授认为燥痹的产生与肺、脾、肝、肾、心均相关，基本病机为阴虚津伤，阴虚为本，燥热为标，滋阴润燥乃其治疗大法，常喜用大剂量石斛养阴清热生津。燥痹临床常合并郁证，宜养阴柔肝，疏肝解郁，多采用一贯煎合柴胡疏肝散治之。宋教授强调燥痹阴虚血燥可致心神不宁，而神不守舍、神机不安又是产生和加重燥痹各种变化的重要因素，治疗上应注重安神养心，从神论治，临证多用天王补心丹、甘麦大枣汤之类。燥痹症候变化多端，治疗绝不应拘泥于养阴润燥，需强调辨证论治。