何若苹治疗崩漏经验述要

徐艳琳

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，由于崩与漏两者常相互转化，故概称崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病[1]。现代医学认为，本病是由于调节生殖的神经内分泌机制失常而引起的，若不及时有效治疗，严重者可导致妇科炎症、贫血、不孕等并发症，现采用激素口服治疗或刮宫术止血。有研究者发现，中医药通过辨证论治，进行个体化治疗，临床疗效明显，具有疗效稳定、不易复发、不良反应小等优势[2-3]。

何若苹教授为浙江中医药大学附属第三医院主任中医师，传承型博士生导师，首届国医大师何任教授的学术经验继承人，浙江省名中医，全国第五、六批名老中医药专家经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近 40载，临证经验丰富，在内科杂病、妇科、肿瘤等疾病的诊治建树颇多。余有幸随何师侍诊学习，获益良多，现将其治疗崩漏经验介绍如下。

1 病机阐微

何师指出，诊治妇科诸病，必通晓奇经之理，临证治疗崩漏时，擅从奇经论治[4]。奇经是任、督、冲、带、阴维、阳维、阴跷、阳跷八脉之总称，具有联系十二正经、调节气血的作用。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故女子月事的定期来潮与冲任二脉关系密切。冲脉为十二经脉之海，主经水，涵蓄十二经之气血；任脉为阴脉之海，主胞胎，调节阴经之气血。《女科要旨·调经》言：“冲、任、督三脉俱为血海，为月信之原。”[5]故督脉与月汛来潮关系亦较为密切。督脉为阳脉之海，与冲、任二脉同起于胞中，一源而三岐，调节全身阳经之经气。带脉状如束带，总约诸脉；阴、阳二维脉为一身之纲维,分别调节六阴经和六阳经的经气；阴、阳二跷脉主左右之阴阳，共同调节肢体运动和眼睑的开合。故奇经八脉各司其职，血海按时满溢，月事按期来潮，正如《临证指南医案·崩漏》记载：“思经水必诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉为之拥护，督脉以总督其统摄。”[6]507

《诸病源候论》言：“漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也……崩中者，脏腑伤损，冲脉、任脉血气俱虚故也。”[7]若先天禀赋不足，或后天摄生不当，房劳多产，使肝、脾、肾等脏腑功能失调，致冲任不固，不能制约经水，而致崩漏；或邪扰督脉，或脏腑亏虚，损伤督脉，亦可致月事紊乱，而致崩漏的发生；或带脉失和，脏腑功能失常，使十二经及冲、任、督气血津液运行紊乱，亦致崩漏。因此，冲任不固，奇经失和，不能制约经血是本病的基本病机。导致冲任奇经损伤的原因，一般有血热、血瘀、脾气亏虚、肝肾不足等[8]，正如《妇科玉尺·崩漏》记载：“究其原，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。”[9]

2 辨治特色

何师认为，本病的治疗需宗“急则治其标，缓则治其本”原则，同时根据病程新久、证型虚实灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法。量多崩中或月事淋漓日久未净者，急当以塞流止血，从调冲任、益奇经而治；经净后则需辨证施治，审因施治，调益善后，防止崩漏复作。

2.1 急则治标，塞流止血 在急性出血期，出血量多、势急或月事淋漓数日未净者，塞流止血是治疗关键。若育龄期或围绝经期妇女见本病，多因房劳过度、或产育不节、或经期行房等所致，常兼见四肢不温、腹部怕冷、腹不痛、腰腿酸楚、头晕、舌淡苔薄、脉细弱等症状，何师常从调冲任、益奇经而治，多选用血肉有情之品，方用叶天士之通补奇经丸加减。该方出自《温病条辨》，由鹿茸、紫石英、龟板、枸杞子、炒当归、肉苁蓉、小茴香、鹿角胶、沙苑蒺藜、补骨脂、人参组成。方中龟板走任脉，紫石英入冲脉，鹿茸、鹿角胶温督脉，当归补带脉，枸杞子补冲督之精血，肉苁蓉、补骨脂补奇经之虚，沙苑蒺藜补肾固摄，人参益气补摄，小茴香辛温，通奇经而不滞。诸药相合，调冲任，益奇经，通八脉。因人参、鹿茸、鹿角胶价格昂贵，故何师常以党参替人参，鹿角霜代鹿茸、鹿角胶，且鹿角霜兼有收敛止血之功，同时加阿胶珠滋阴补血止血，地榆炭凉血止血，血余炭化瘀收敛止血。

若青春期女性见崩漏者，主要由于肾气未充、冲任未盛而致，症见月事崩中或淋漓未净、腰酸、腹部隐痛等，何师一般以调补冲任二脉为主。徐灵胎在《临证指南医案·调经》评语中指出：“治冲任之法，全在养血，故古人立方无不以血药为主。”[6]499故何师常从养血论治，选用黑蒲黄散养血补血而摄血，本方由炒黑蒲黄、炒阿胶、当归、川芎、炒白芍、熟地、炒生地、牡丹皮、炒荆芥、地榆炭、香附、陈棕炭、血余炭组成。方中四物汤加阿胶养血活血而益冲任，黑蒲黄化瘀止血，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，辅以地榆炭、陈棕炭、血余炭等大队炭药，收涩止血，正如徐灵胎所言：“崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药。大概轻剂不能中病。”[6]511

2.2 缓则治本，澄源固本 血势如冲或淋漓不尽之象有所缓和后，应辨证论治，调益善后，澄源固本，防止复发。

2.2.1 冲任不固者，宜调补冲任 此类患者可见腰骶作痛或作酸、四肢不温、头晕、舌淡红、脉细软等症状，何师以调补冲任为法，选用何氏补益冲任汤。此方由通补奇经丸化裁而来，其组成为小茴香3g，炒当归9g，鹿角霜 6g，党参 15g，阿胶珠 10g，沙苑蒺藜 9g，肉苁蓉9g，紫石英12g，枸杞子9g，炙龟板15g，补骨脂12g，女贞子12g，旱莲草9g，淡竹茹15g。叶天士[6]489指出“八脉隶乎肝肾，一身纲维”，故加二至丸滋补肝肾，清热止血。陈修园[10]在《医学实在易·吐衄咯下各血证》中云：“出血证用新刮青竹茹一捻，随宜佐以寒热补泻之品，一服即效。”《名医别录》亦记载：“竹茹，微寒，主治……吐血，崩中，溢筋。”[11]故何师在临证中常多选用，颇多验效。

2.2.2 阴虚内热者，宜滋阴清热 此类患者多见于围绝经期妇女，肝肾渐衰，天癸渐竭，阴虚内热，而见腰腿酸楚、潮热盗汗、舌红、脉细或细数等症状，何师以滋肝肾清热为法，选用何氏滋阴清经汤合二至丸。何氏滋阴清经汤由六味地黄丸加黄芩、黄芪、炙龟甲、续断、桑寄生而来，其组成为黄芪30g，黄芩12g，生地黄12g，淮山药 15g，山茱萸 10g，牡丹皮 12g，茯苓 15g，泽泻12g，炙龟甲18g，续断15g，桑寄生15g。方中二至丸、六味地黄丸、续断、桑寄生补益肝肾，黄芪健脾益气滋后天，黄芩清热止血，龟甲滋阴潜阳。

2.2.3 肝郁脾虚者，宜疏肝健脾 随着社会节奏的加快、生活工作压力的增大，临证中此类型患者亦不少见，常见月事不调、忧思郁怒、纳滞、经前乳胀、舌淡红苔薄、脉弦等肝郁脾虚之象，何师常以疏肝理气调经为法，选用逍遥散加益母草、泽兰、制香附、玫瑰花、梅花等，其中制香附、玫瑰花、梅花增疏肝理气之功，益母草、泽兰添活血调经之效。若兼见经色红、面赤、舌红、脉弦数等肝郁化火之象时，何师常加牡丹皮、焦栀子清解郁热，取丹栀逍遥散之意；若兼见心情烦恚急躁等热扰胸膈之象时，常加淡豆豉，取栀子豉汤之意，清热除烦。

2.2.4 气血亏虚者，宜益气养血 血势如冲或月事淋漓数日不尽，使阴血亏耗，气随血脱，而见神疲乏力、面色不华、胃纳不佳、血压及血红蛋白偏低、舌质淡、脉细弱等症状，何师以益气养血为法，选用八珍汤加黄芪之类。若兼见心慌心悸、夜寐不安等心血亏虚者，何师则从心、脾二脏论治，选用归脾汤合四物汤加减；若兼见食少纳滞、腹泻便溏等脾气亏虚症状者，则加淮山药、炒白术等健脾益气。

3 验案举隅

3.1 案例一 患者毕某某，女，29岁。2017年5月18日初诊。患者自述2年前曾行剖宫产手术，继之月事周期紊乱，时有淋漓不净，末次月经时间为2017年4月30日，至今仍淋漓未净，经量少，腹不痛，怕冷腰酸，舌淡苔薄，脉细。中医诊断：崩漏，冲任失调、奇经不和证。治法：调冲任、益奇经。处方：酒当归9g，鹿角霜 5g（先煎），沙苑子 15g，小茴香 4g，党参 24g，肉苁蓉 12g，阿胶珠 9g，炙龟甲 18g（先煎），紫石英 18g（先煎），枸杞子20g，补骨脂15g，地榆炭30g。共7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2017年5月27日二诊。服药3剂淋漓即止，仍感腰酸，带下色黄，治拟益肝肾、清湿热。处方：生地黄 12g，淮山药 12g，山茱萸 10g，牡丹皮 10g，茯苓20g，泽泻 12g，知母 12g，黄柏 12g，凤尾草 30g，木槿花30g，大血藤30g，忍冬藤30g，败酱草30g，沉香曲9g，再进 14 剂。

2017年6月13日三诊。药后腰酸减轻，末次月经时间为2017年6月8日，月事尚未完全干净，舌脉同前，原旨出入，上方加紫石英18g（先煎）、墨旱莲18g、地榆炭 24g，续进 7剂。

2017年6月29日四诊。服药4剂后淋漓已止，经行10日即净，仍有带下，量少色黄，自觉工作压力大，舌淡苔薄，脉细弦，治宗原法，佐以疏肝养血，上方去知母、黄柏、紫石英、墨旱莲、地榆炭，加白芍15g、当归10g、制香附12g，再进7剂。后随症灵活加减，调治3月，月事周期已准，经行7日左右干净。

按：该患者乃育龄期妇女，由于房劳产伤，损伤冲任，奇经不和，而致月事淋漓近20日仍未净；督脉为阳脉之海，房劳产伤，损伤督脉，而见腰酸怕冷。故何师辨为冲任失调、奇经不和证，选用通补奇经丸调冲任、益奇经，加地榆炭凉血止血。二诊时，患者淋漓已止，八脉隶属肝肾，腰为肾之腑，奇经失和，肝肾亏虚，故仍感腰酸；冲任不固，带脉失约，湿热之邪流注下焦，故见带下色黄。故何师选六味地黄丸滋育肝肾，知母、黄柏清热燥湿，凤尾草、木槿花、大血藤、忍冬藤、败酱草清热利湿，沉香曲理气和胃、顾护脾胃。三诊时，患者月事来潮，然6日仍未干净，故加紫石英温肾调冲任，墨旱莲滋补肝肾，地榆炭凉血止血。四诊时，患者自觉工作压力较大，故加制香附疏肝理气，白芍、当归助养肝血。纵观整个治疗过程，何师灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法，辨证施治，故使疾病告愈。

3.2 案例二 患者冯某，女，20岁。2018年8月13日初诊。患者自述平素月事欠规律，近3月经行时间较长，约半月余方净，末次月经时间为2018年7月26日，血块多，至今淋漓未净，腹不痛，胃纳尚可，大便艰下如栗，2～3日一行，舌淡苔白，脉弦。中医诊断：崩漏，血虚瘀阻证。治法：养血活血，化瘀止血。处方：生地黄15g，炒白芍 20g，川芎 6g，当归 10g，阿胶珠 10g，牡丹皮 12g，蒲黄炭 12g，荆芥炭 12g，血余炭 30g，棕榈炭30g，地榆炭 30g，制香附 12g，焦六曲 12g，瓜蒌仁 15g。共5剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2018年8月18日二诊。药后月事淋漓已止，时感烦恚急躁，大便日行，苔薄脉弦，治拟疏肝理气调经。处方：当归 12g，白芍 20g，柴胡 10g，茯苓 20g，白术 12g，干姜 9g，炙甘草 10g，牡丹皮 10g，淮小麦 30g，红枣 15g，益母草 20g，泽兰 10g，制香附 12g，玫瑰花10g，梅花 10g，川芎 6g，续进 7 剂。

2018年8月30日三诊。患者末次月经时间为2018年8月27日，经量较少，尚未全净，苔薄脉弦，治宜益摄为先。处方：生地黄12g，炒白芍20g，川芎6g，当归 6g，牡丹皮 12g，蒲黄炭 15g，阿胶珠 10g，荆芥炭12g，血余炭30g，棕榈炭30g，地榆炭30g，制香附12g，再进7剂。

2018年9月10日四诊。患者上学，由母亲代诊，传述其女本届月事6日即净，续予二诊处方加减，再进14剂。随访3月，月事已常，淋漓未作。

按：患者正值青春期，肾气未充，天癸不足，冲任不固，故见月事淋漓数日未净；阴血不足，肠道津亏，无以载水行舟，故见大便干结如栗，数日方解。故何师以养血活血、化瘀止血为法，选用黑蒲黄散加减，加制香附疏肝理气，焦六曲消食助运、顾护脾胃，瓜蒌仁润肠通腑。二诊时，患者淋漓已止，急当澄源固本，因其时感烦恚急躁、脉弦，故何师选逍遥散疏肝理气健脾，加牡丹皮清热活血化瘀；益母草、泽兰活血调经；制香附、玫瑰花、梅花增疏肝理气之功；川芎乃血中之气药，行气活血；甘麦大枣汤甘润滋养，养心安神，消其烦恚急躁。三诊时，患者经行4日，为防止其月事淋漓不净，故选黑蒲黄散益摄为先，防患于未然，充分体现了“上工治未病”之理念。

4 结语

崩漏是妇科疾病中常见的疑难急重症之一，中医的辨证论治，个体化治疗，具有特色。何师指出，虽然本病病因复杂多样，有热、有瘀、有脏腑亏虚等数端，但其基本病机为冲任不固，奇经失和，不能制约经血。临证治疗过程中，需在“急则治其标，缓则治其本”的原则指导下，分清标本缓急，急则治标，采用调冲任、益奇经法塞流止血；缓则治本，准确辨证，审因施治，可从调补冲任、滋阴清热、疏肝健脾、益气养血四法入手，灵活施治，分别选用何氏补益冲任汤、何氏滋阴清经汤、逍遥散、八珍汤或归脾汤等，从而发挥行之有效的治疗作用。