低位直肠癌保肛手术的质量控制

张卫， 朱晓明

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，发病率位于所有恶性肿瘤第4位(6.1%)且有上升趋势[1]。我国直肠癌较多见且低位直肠癌所占比例较大。根治性手术仍然是直肠癌综合治疗模式中最重要的一环，因而提高手术质量是外科医生不断追求的目标。随着诊疗水平和患者对术后生活质量要求的提高，低位直肠癌的手术质量不仅包括提高肿瘤的根治性，还包括改善或提高术后肛门控便功能，特别是对于距肛缘3 cm以内的超低位直肠癌。本文就上述质量控制做一简单概述。

1 肿瘤学效果的质量控制

1.1 TME原则 全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则的提出是直肠癌手术治疗历史中的里程碑。Heald等[2]将盆腔脏层筋膜所包绕的直肠周围的脂肪、血管、淋巴管及神经组织等定义为直肠系膜，认为直肠癌的局部侵犯及淋巴转移均局限于此系膜内，完整地切除直肠系膜可获得最佳的肿瘤学效果，并以此为基础提出了TME原则。这一原则要求术者在手术时，需在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管区进行锐性分离，将直肠及其系膜作为一个整体完整切除[3]。TME原则的广泛应用有效地降低了直肠癌的局部复发率，并且将低位直肠癌病人保肛率增加了20%～25%[4-5]。TME经历实践的检验已成为直肠癌手术的金标准。如今随着腹腔镜技术的广泛开展，外科医生对盆腔解剖的认识更加清晰，TME原则所要求的即是我们通常所说的手术要在正确的层面中进行。关于直肠癌手术中的层面笔者有如下几点体会：① 直肠后方的正确层面应首先在直肠后间隙中走行，即直肠固有筋膜与骶前筋膜之间，其内充满白色的疏松结缔组织。在低位直肠癌术中在此间隙中游离至S4水平附近组织会变得相对致密，即骶骨直肠筋膜，继续切开这层相对致密的组织又会再次出现白色的疏松结缔组织，这一间隙即为肛提肌上间隙。直肠后方这两个间隙就是我们术中所见的“Holy plane”。② 直肠前方被Denonvilliers筋膜分为上下两个间隙，下方的是直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间的直肠前间隙，上方则是Denonvilliers筋膜与前列腺、精囊腺之间的前列腺后间隙。理论上在这两个间隙中走行均可保证直肠系膜的完整性，因而直肠前方的分离有两种方法，一是打开腹膜返折紧贴直肠固有筋膜进行分离，不切断Denonvilliers筋膜则可直接进入直肠前间隙；二是在腹膜返折上方0.5～1.0 cm处切开腹膜进入前列腺后间隙，由于前列腺后方与Denonvilliers筋膜连接紧密，且二者之间有许多细小的神经交通支，故在精囊腺完全暴露后需向下转折切开Denonvilliers筋膜进入直肠前间隙继续游离。③ 直肠侧方并无类似的完整的两层膜之间的层面，手术路径并不像直肠前方或后方那样明确，有学者认为这与直肠侧韧带的存在有关[6]。笔者术中也多次发现这一部位存在细小的血管结构，再结合过往相关学者的解剖研究[7]，认为直肠侧方这一包含血管及结缔组织的结构可用“直肠侧蒂”来描述。因而对于直肠的分离笔者的经验是在保持足够张力的情况下可从直肠后方和前方紧贴直肠固有筋膜向两侧逐渐分离，如此可最大限度地保证直肠系膜的完整性。

1.2 远切缘 远切缘是术中的重要关注点，TME原则除了要求直肠系膜的完整切除外，还要求直肠远切缘距肿瘤至少2 cm。随着手术技术的提高，大部分中低位直肠癌术中保证2 cm的远切缘已并不困难，而对于超低位直肠癌行保肛手术，由于肿瘤距肛门很近，保证安全的远切缘尤为重要。20世纪90年代就有学者研究发现低位直肠癌向远端浸润生长的距离小于1 cm，认为远切缘1 cm就已足够[8]，后续许多学者报道了远切缘小于1 cm的随访结果，Bujko[9]的Meta分析结果提示远切缘小于5 mm组的吻合口复发率为1.7%，高于>5 mm组，但两组比较无统计学意义(95%CI：1.9～5.3，P=0.375)，其后的亚组分析更是提示远切缘<2 mm甚至切缘阳性但吻合圈阴性的患者与>2 mm组患者在长期生存率方面差异无统计学意义。笔者曾回顾性分析了本单位1999年至2009年这10年间收治的低位直肠癌患者随访数据，按远切缘≤0.5 cm、0.5～1.0 cm、>1 cm分为3组，3组的局部复发率(P=0.158)、远处转移率(P=0.999)、5年总体生存率(P=0.394)、5年无病生存率(P=0.621)均无统计学差异，这一结果提示对于低位直肠癌，在保证远切缘阴性的情况下，远切缘的距离不会影响患者术后肿瘤学效果，同时多因素分析结果提示肿瘤浸润程度加深、肿瘤分化差、淋巴结转移、CEA>5 ng/ml以及CA199>37 U/ml均为影响低位直肠癌患者生存的危险因素[10]。因而，笔者认为对于低位直肠癌保肛手术，保证远切缘1 cm已经足够。

1.3 环周切缘(circumferential resection margin，CRM) CRM同样是保证手术肿瘤学质量的重要指标。这一概念由Quirke在1986年提出，指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，通常距离切缘1 mm以内可见肿瘤细胞称为CRM阳性[11]。由于低位直肠周围系膜菲薄甚至消失，以及直肠肛管部位周围没有直肠系膜，故NCCN指南明确规定了不同部位CRM阳性的判断标准：中上段直肠肿瘤与直肠系膜的最短距离小于1 mm为CRM阳性；下1/3段直肠则是肿瘤距肛提肌距离小于1 mm为CRM阳性；直肠肛管部位肿瘤CRM阳性的定义为肿瘤侵入或超过内外括约肌间隙[12]。CRM是影响患者预后的重要指标，Nagtegaal等[13]通过荟萃分析发现CRM阳性是局部复发、远处转移、长期生存的独立预测因素。因而为保证手术质量，术前对病灶进行精确的评估十分重要，对于盆腔MRI提示潜在CRM阳性的患者应建议行新辅助治疗，使病灶局部降期后再行根治性手术，提高CRM阳性率，保证手术质量。

2 肛门功能的质量控制

2.1 肛门括约肌的保留 低位直肠癌保肛术后肛门功能是决定患者术后生活质量的重要因素，也是评判手术质量的重要考量之一。完美的保肛手术需要安全与功能兼顾。良好的肛门控便功能取决于三个方面，一是直肠壶腹的储便功能，二是肛门括约肌的节制作用，三是完整的神经支配。超低位直肠癌保肛手术必然要切除直肠壶腹，因而术中尽可能多地保留肛门括约肌和盆腔植物神经是决定术后肛门功能的重要影响因素。笔者认为，肿瘤距肛缘距离并不是决定能否保肛的唯一因素，肿瘤有无肛门括约肌侵犯亦是重要的决定因素。如肿瘤已侵犯肛门外括约肌，则无保肛的可能性和必要，而如果肿瘤仅仅侵犯部分肛门内括约肌或尽管位置较低，但无括约肌侵犯，此时切除肛门值得商榷。为此，Rullier等[14]曾根据肿瘤与肛门括约肌的关系将低位直肠癌分为4型。Ⅰ型：肿瘤下缘距肛管直肠环>1 cm；Ⅱ型：肿瘤下缘距肛管直肠环<1 cm；Ⅲ型：肿瘤侵犯肛门内括约肌；Ⅳ型：肿瘤侵犯肛门外括约肌或肛提肌。针对上述4种类型分别采取LAR、pISR、tISR及APR手术，其随访结果提示在局部复发率、远处转移率、总体生存期及无病生存期等肿瘤学安全性方面，前3种保肛术式间的差异无统计学意义。此项研究表明，即使肿瘤侵犯部分肛门内括约肌，我们依然可以实施安全的保肛手术。但是需要注意的是，由于ISR术要求术者一直分离到内外括约肌间隙并切除了部分甚至全部的肛门内括约肌，其术后肛门功能不容乐观，相关研究显示ISR术后肛门控便功能及患者生活质量明显不如LAR[15]。笔者曾将Miles手术标本中括约肌间隙内的组织进行神经染色观察，结果显示括约肌间沟内也存在较多的神经末梢[16]，它们的损伤会对肛门内、外括约肌功能产生影响，这可能也是ISR术后肛门功能不佳的原因。故笔者认为，对于符合保肛条件的超低位直肠癌，除非肿瘤侵及内括约肌否则不需要进入内外括约肌间隙，将直肠游离至肛提肌水平，切断固定直肠末端的Hiatal韧带就足以完成低位保肛的要求，从而能够保留更多的内括约肌及其周围的神经结构，最大限度地改善患者术后肛门功能。

2.2 盆腔植物神经的保护 1983年就有日本学者提出保留盆腔植物神经的直肠癌根治术[17]。神经的保护很大程度程度上改善了患者术后排便及泌尿生殖系统功能，在TME的基础上保留盆腔植物神经成为目前的共识。来自肠系膜下丛的神经纤维沿腹主动脉表面走行，向下进入盆腔后在腹主动脉分叉下方形成上腹下丛，其发出左、右腹下神经向两侧盆壁走行。在下1/3段直肠的侧方，两侧的腹下神经与来自S2、S3、S4的副交感节前纤维和骶交感干的节后纤维共同组成下腹下丛，亦称为盆丛。盆丛发出细小的神经纤维与来自髂内动脉的小血管分支穿过盆壁筋膜构成位于直肠的前外侧的神经血管束(NVB)，并有部分神经血管分支穿过直肠固有筋膜进入直肠[18]。除直肠侧方有部分盆丛神经分支进入直肠外，其余神经组织均被骶前筋膜及Denonvilliers筋膜保护在外侧，因而对于神经的保护就是要求术者在正确的层面进行分离。

展望未来，理论和技术的进步对直肠癌的手术治疗提出更高的要求，进一步提高肿瘤学效果、改善术后生活质量是低位直肠癌保肛手术不断追求的目标。