原发性肺多形性腺瘤一例

赵晨， 张奇伟， 卫聪慧， 姜文军

多形性腺瘤为涎腺中常见的肿瘤，而原发性肺多形性腺瘤主要发生于气管及支气管内，仅占肺部肿瘤的1%[1]。因其具有一定的恶性潜能，且早期一般无症状，患者通常因出现呼吸道梗阻症状就诊。为提高临床认识率现就本院收治的1例原发性肺多形性腺瘤，并结合相关文献，对其临床特征、诊断、治疗及预后特点报道如下。

1 病例资料

患者，男，69岁。因“刺激性咳嗽>20 d”2017年4月就诊于中国医科大学附属第四医院胸外科。患者无明显诱因出现刺激性咳嗽超过20 d，无咳痰咯血，无发热寒战。于当地医院行抗炎治疗，症状未见明显好转，后于辽宁省肿瘤医院完善支气管镜检查(图1)及取活检行病理检查示：左肺上叶见异型上皮细胞巢状不规则腺样分布，考虑癌变倾向，支气管小涎腺来源。为求进一步治疗就诊于我院胸外科。专科查体：胸廓对称，呼吸运动均匀；双侧语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音；听诊右肺呼吸音清，左肺上野稍弱。实验室检查：血常规、血生化、凝血四项、D-二聚体、动脉血气分析均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、糖链抗原125(CA125)、糖链抗原153(CA153)、糖链抗原199(CA199)、神经元特异烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA)均无明显异常。肺功能检查提示阻塞型通气功能障碍。胸部CT检查示(图2)：左肺门软组织及左肺上叶占位性病变，恶性?左肺上叶支气管牵拉性扩张。左肺上叶舌叶段实变影，肺不张。支气管镜活检病理切片经我院病理科会诊结果示：左肺上叶异型上皮巢排列成不规则腺样结构。结合影像学检查及病理诊断结果考虑为：左肺上叶恶性肿瘤。患者无手术禁忌证，且患者及家属积极要求手术治疗，遂于全麻下行单孔胸腔镜左肺上叶切除+肺门、纵隔淋巴结廓清术。术中见：肿物位于左肺上叶B1+2管内，1.0 cm×1.0 cm，远端肺组织实变范围5.0 cm×5.0 cm。病理大体所见(图3)：左肺上叶，大小19.0 cm×14.0 cm×4.5 cm，可见外科切口，切口表面可见灰黄色质中区域，范围4.0 cm×2.5 cm，紧邻支气管可见灰白色结节1枚，直径1.0 cm。镜下观察(图4)：肿物包膜完整，可见正常支气管软骨组织及大量腺管结构，其中腺管主要以腺上皮细胞为主，含少量肌上皮细胞，腺管周围含有黏液成分，同时可见部分腺上皮细胞呈浸润性生长，具有一定的恶性潜能。送检淋巴结未见瘤组织。免疫组织化学染色示：肿瘤细胞细胞角蛋白(CK)7(部分+)、Ki-67(+5%)、CD117(局灶+)及Calponin 、Actin(SM)、P40、P63、SOX-10均阳性，余TTF-1、Napsina、Syn、CgA、CD56、CK18、Dog-1均阴性。病理诊断：多形性腺瘤，局部细胞浸润性生长，具有低度恶性潜能。患者术后恢复良好，术后1周顺利出院。现密切随访患者1年余，肿瘤无复发及远处转移表现。

图1 支气管镜检查左肺上叶B1+2支气管见息肉样肿物，表面较光滑，支气管完全阻塞

图2 胸部CT影像左肺上叶可见一不规则斑片影，其内可见充气支气管影，有分叶

图3 肿瘤大体标本左肺上叶，灰白色类圆形结节，直径1.0 cm

图4 多形性腺瘤病理特征 (HE ×100)可见正常支气管软骨组织及大量腺管结构，其中腺管主要以腺上皮细胞为主

2 讨论

多形性腺瘤又称混合瘤，1859年Billrothe首次描述，为发生于涎腺中最常见的肿瘤，在所有涎腺肿瘤中，多形性腺瘤占比60%～70%。多形性腺瘤为1种同时具有上皮和结缔组织间质分化的肿瘤，由腺体、黏液样及软骨样基质和肌上皮细胞等构成。虽然涎腺多形性腺瘤较常见，但原发性的肺多形性腺瘤却很罕见，占所有多形性腺瘤的2%～9%，占肺部肿瘤的1%[1]。已有报道的肺多形性腺瘤患者年龄为8～76岁，但大多发生在61～80岁间，无明显性别优势[2-4]。多数肿瘤为中央型，位于气管及支气管内的息肉样肿物，也有外周型病变。中央型肿瘤被认为发生自黏膜下支气管腺上皮，而与支气管无关的外周型，其发生可能源自原始干细胞。中央型肿瘤最常出现气管阻塞性症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难、气喘和喘鸣。而外周型的多形性腺瘤通常无症状，但有时也可见呼吸短促、发热和胸腔积液等表现。正常情况下，肿瘤生长缓慢，患者早期通常无症状。随着疾病的发展，患者会逐渐表现出呼吸道梗阻的症状，造成肺通气功能下降，故该病常被误诊为支气管哮喘。Heifetz等[5]报道的19例肺多形性腺瘤患者中，有6例在初次诊治时被误诊为支气管哮喘，误诊率高达32%。

患者多为行体检或出现呼吸道阻塞症状时就诊发现肺部病变。肺功能作为1项无创检查，常提示阻塞性通气功能障碍，对于肺多形性腺瘤的诊断及术后预后评估具有一定的参考价值[6]。行胸部CT检查时常可见气管及支气管狭窄或外周占位性病变，阻塞严重时可见阻塞性肺炎及肺不张。但因CT的局限性，常无法明确病变性质。该疾病确诊主要依靠支气管镜活检或外科手术病理。肿瘤大小多为1.5～16.0 cm。典型的支气管内病变通常与1个大支气管或次级支气管关联，并呈息肉样，伴有不同程度的管腔闭塞。肿瘤有界限、无包膜，切面呈灰白色、似橡胶状或黏液样。组织病理学可见肿瘤显示所谓的“富有细胞性混合瘤”的特点，表现为片状、小梁状或岛状的上皮细胞和(或)肌上皮细胞及黏液样基质。当见有由外层肌上皮细胞及内层上皮细胞构成的导管，管腔内含有少量PAS阳性分泌物。核分裂活性、多形性和坏死不常见。免疫组化可见导管和肌上皮细胞对低分子量CK和广谱CK染色均呈阳性，而肌上皮和间质细胞对vimentin、SMA和GFAP呈阳性。上皮细胞和肌上皮细胞均可见对S-100蛋白的免疫反应[3，7-8]。

临床上，肺多形性腺瘤多为良性肿瘤，但也有恶变可能。位于气管的中央型多形性腺瘤的治疗原则为去除病灶，解除呼吸道梗阻，改善患者生活质量。肿瘤切除和气管重建是其主要治疗方式。另外，支撑喉镜下等离子刀切除术可能是一种治疗气管内(尤其是气管上部)多形性腺瘤的可行方法[9]。对于老年患者、肺功能差、肿瘤恶变有远处转移者或因其他原因无法行手术治疗的患者，可采用支气管镜介入治疗。支气管介入治疗方法有高频电圈套+电凝、氩气刀、激光等热消融治疗和冷冻治疗。此类治疗方法优点为创伤小，花费低且操作简单。对于外周型肺多形性腺瘤的治疗，常采用胸外科手术完整切除。手术方式包括袖状肺叶切除、肺叶楔形切除、肺叶切除等。随着胸腔镜技术的发展，创伤更小的单孔胸腔镜技术逐渐取代了传统的开胸手术。此例患者术前病理证实肿瘤位于肺周且有癌变倾向，无远处转移等，遂行单孔胸腔镜左肺上叶切除术+肺门、纵隔淋巴结廓清术。手术方式为微创手术，患者术后恢复快，且确保了肿瘤可完整切除。

肺多形性腺瘤的预后取决于肿瘤的大小、局部浸润程度和有丝分裂活动程度[10]，具备以上特征的肺多形性腺瘤易复发和远处转移。宫亮等[11]统计过相关文献，最长术后随访至11年未出现肿瘤复发，而其他治疗后复发的年限有2年、3年、4年、8年、9年。有些患者在初次诊治时就已出现了远处转移，而最长术后随访到11年出现了肺内和胸壁转移。对于局部复发且无远处转移者，可再次行手术切除。Payne等[12]及Sakamoto等[13]报道的2例术后8年及9年肺部复发的患者，再次行手术治疗，随访3年后均无复发。因肺多形性腺瘤具有复发倾向，故临床上应对患者密切随访。

在临床鉴别方面，肺多形性腺瘤需与类癌、腺样囊性癌、低恶度的黏液表皮样癌、软骨瘤及错构瘤等相鉴别[14]。

综上所述，肺多形性腺瘤在临床上较为罕见。该肿瘤多数为良性病变，但也有恶变倾向，外科手术治疗是一种较为可靠的治疗手段。因其易复发，故需进行长期密切的随访。