局部皮瓣在头面部皮肤恶性肿瘤修复重建中的临床应用

高原， 张本源， 夏铁男， 张芷豪， 邱恩铎， 张晓晶， 商冠宁

皮肤恶性肿瘤是人体常见的恶性肿瘤，70%～80%发生于头面部，其中以基底细胞癌和鳞癌最为多见[1]。早期手术切除是治疗头面部恶性肿瘤的首选方案[2]。但由于头面部有多个器官聚集，若手术切除或修复不当常会造成颜面部单元结构的破坏、扭曲、变形。因此，术中既要考虑根据肿瘤外科的原则完整切除肿瘤组织，还要兼顾术后外形，达到最佳的美学效果[3]。2015年6月至2018年10月辽宁省肿瘤医院收治头面部皮肤恶性肿瘤患者13例，采取局部皮瓣移植修复肿瘤切除术后皮肤缺损，均取得良好效果。报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者13例，其中男8例，女5例；年龄25～78岁，平均年龄59.5岁；病理类型为鲍温氏病1例，基底细胞癌5例，隆突性皮肤纤维肉瘤1例，皮肤鳞癌3例，恶性黑色素瘤3例；肿瘤直径1.0～6.0 cm，平均2.5 cm；发生部位：面颊3例，鼻翼1例，鼻唇沟2例，额部1例，耳后2例，颅顶4例；病程2～20个月，均未发现淋巴结及远位脏器转移；术后经病理检查证实，切除病灶周边及基底未见肿瘤细胞浸润。

1.2 手术方法 头面部恶性肿瘤依据病理诊断沿周边扩大0.5～2.0 cm为皮损切除范围，深度应超越肿瘤侵犯的层次至正常组织层，从而达到广泛切除的原则。病灶切除后形成的缺损面积为(1.3 cm×1.7 cm)～(4.5 cm×7.0 cm)，平均缺损面积为2.0 cm×3.5 cm。根据缺损区创面的大小、形态和位置设计皮瓣，均为邻位皮瓣，皮瓣大小与缺损区面积等大，旋转无张力。在保证皮瓣血供基础上，按皮瓣设计线切开后旋转或推进转移至缺损区修复，尽量减小缝合创面张力，以免术后引起周围组织器官变形。其中采用叶状皮瓣6例(典型病例见图1、图2)，菱形皮瓣3例(典型病例见图3)，V-Y推进皮瓣4例(典型病例见图4)。术中严格执行无瘤操作原则，防止肿瘤细胞种植。

图1 典型病例1，头皮恶性黑色素瘤切除后叶状皮瓣修补1A：术前外观及皮瓣设计；1B：术中肿物切除后软组织缺损及皮瓣设计；1C：叶状皮瓣修复后即刻外观

图2 典型病例2，鼻唇沟恶性黑色素切除后叶状皮瓣修补2A：术前外观及皮瓣设计；2B：术中肿物切除后软组织缺损；2C：术中皮瓣设计；2D：叶状皮瓣修复后即刻外观

图3 典型病例3，耳后基底细胞癌切除后菱形皮瓣修补3A：术前外观及拟切除轮廓；3B：术中肿物切除后软组织缺损；3C：菱形皮瓣修补后即刻外观

图4 典型病例4，鼻部基底细胞癌切除后V-Y推进皮瓣修补4A：术前外观及皮瓣设计；4B：术中肿物切除后软组织缺损；4C：V-Y推进皮瓣修复后即刻外观

2 结果

本组术后均无皮瓣大面积坏死、切口感染等并发症。1例出现皮瓣小面积发黑、结痂，经局部换药处理后延迟愈合，其余患者切口均一期愈合。修复皮瓣与周围皮肤组织在色泽、质地、轮廓等方面匹配较好，外观美学效果良好，患者均满意。随访6～28个月，平均17个月，无复发及死亡病例。

3 讨论

手术治疗皮肤恶性肿瘤，足够的肿瘤外科切除边界是防止局部复发的关键，不应由于修复困难而有所姑息。单纯肿瘤切除术后复发率为37%，而广泛切除术后复发率仅为8%[4]。一般情况下，基底细胞癌切口应距肿瘤边缘1.0 cm以上，鳞状细胞癌应距2.0 cm以上，恶性黑色素瘤应距3.0 cm以上[5]。但由于头面部是人体外貌中最重要的部位，组织器官集中，轻微的牵拉就会引起组织器官移位、变形。因此，如何最大限度地恢复术区外形是外科医生所需解决的难题[6]。

局部皮瓣由肌皮动脉和穿支供血，可在全身各处获得，血供主要靠真皮下血管网及浅筋膜中的血管网滋养。头面部血运丰富，设计皮瓣时只须带有1.0 mm左右厚度的浅筋膜，长宽比在1∶1～3∶1，即可存活。随着局部皮瓣技术的不断发展，尤其是头面部等暴露部位中等大小的创面，不仅手术创面少、供血充足、不易发生缺血性坏死，而且能避免直接缝合而造成缝合切口张力过大导致的头面部皮肤瘢痕形成及皮肤畸形。更重要的是供皮区与受皮区的皮肤质地、纹理、毛发、颜色、薄厚接近，修复后的外观不易被察觉[7-8]。

本组患者肿瘤切除后，缺损皮肤均需采用局部皮瓣修复，根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位原则采用不同方法。基本要求为选择局部皮肤质地、纹理、毛发等与受区最为接近的区域为供皮区，并使附加切口的瘢痕线隐藏于皱纹或不易被觉察的部位[9]。位于头皮的肿瘤应切至帽状腱膜层，若有骨膜及颅骨浸润者，须连同骨膜及颅骨外板一并切除[10]。在修复小面积头皮缺损应尽可能以顶前部及发际处有头发覆盖为原则，以免造成明显的发区缺损。本组采用菱形皮瓣3例，叶状皮瓣6例，V-Y推进皮瓣4例。术后1例出现皮瓣小面积发黑、结痂，经局部换药处理后延迟愈合，其余患者术后皮瓣成活良好。

我们在长期的临床实践中总结了局部皮瓣修复面部软组缺损时的注意事项：①在术前必须仔细检查缺损周围是否有足够的、相匹配的皮肤来覆盖缺损，一个局部皮瓣难以修复的创面可以联合2个和多个局部皮瓣进行修复。②皮瓣的大小与皮肤松弛度密切相关，皮瓣切取后通常都有一定程度的收缩，老年人皮肤松弛度较大，移动度好，皮瓣可以小于创面，否则设计时面积应大于创面10%～30%，以免缝合张力过大影响血运[13]。③面部表浅肌肉腱膜系统的浅面组织和头部的帽状腱膜下组织间隙较疏松，易于剥离，即使在一定张力下缝合也不容易撕裂[14]。所以，皮瓣游离时应在上述两个平面进行。④皮瓣制好后先行闭合试验，若张力较大，可将周围组织于此平面向外潜行游离，以减轻皮瓣缝合时的张力。⑤缝合时，应先闭合供区，以减小皮瓣在受区时的张力。⑥尽量减少明显的直线瘢痕，并将瘢痕隐藏在鼻唇沟、颌下、耳前、发际等处。

总之，局部皮瓣具有设计简单、操作容易、适应证广、恢复快、易存活、瘢痕不明显等优点，是修复头面部皮肤缺损创面的理想方法，临床美学效果良好。