血液灌流治疗有机磷中毒过程预见性护理研究

张晓红，姜文娟

（泰州市人民医院，江苏 泰州225300）

有机磷农药中毒事件是我国基层医院急诊科的常见病，病情危急，极易引发多器官功能障碍综合征，严重者甚至在短时间内死亡，死亡的关键原因为呼吸肌麻痹、肺水肿和呼吸中枢抑制而导致的呼吸困难[1]。目前，临床上对该农药中毒的病人通常采取血液灌流治疗。血液灌流（HP）的工作原理是利用活性炭强力吸附清除血液中毒物[2]，从而达到快速清除患者机体内毒物的目的。相关文献表明[3]，在HP 治疗各阶段的有机磷中毒病人对实行预见性护理的疗效满意，同时能有效减少不良事件的发生。为了深入研究该护理措施的临床应用价值，本文选取2015 年11 月至2017年11月本院内科就诊的89例有机磷中毒病人基线资料进行回顾性分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015 年11 月至2017 年11 月有机磷中毒行HP 治疗病人89 例，其中男49例，女40 例；年龄18～77 岁，平均年龄（49.56±3.18）岁。本组病例均为口服中毒，中毒时间均在1～48h内，平均时间为（8.74±2.53）h。纳入标准：中度或重度有机磷中毒并行HP治疗者；患者及家属均同意并签署知情同意书。根据不同的护理方法将患者分为观察组48例和对照组41例。比较两组以上各项资料无显著差异（P＞0.05），具可比性。

1.2 治疗方法所有中毒病人救治时均先进行彻底洗胃、药物导泻等，同时给予碘解磷定静滴和大量阿托品静脉注射，根据不同病情实施心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸等常规治疗。最后对病人行HP血液净化治疗。

1.3 护理方法对照组病人接受HP 治疗相关的常规护理，观察组病人在对照组的基础上进一步接受预见性护理，并对两组并发症发生率（包括低血压、凝血、出血）及死亡率进行分析比较。具体方法如下：

1.3.1 护理人员调配 调动护士长和N2以上能级护士共同参与各阶段相应的护理，临床经验丰富的护理人员可清楚地了解该中毒病人行HP过程中及其本身疾病将发生的风险事件的前瞻因素，能积极采取预见性护理对策。

1.3.2 病情评估 根据血清胆碱酯酶和APACHE II 评分系统结果对患者病情进行预测。按照预测结果预见病患可能并发有严重的呼吸系统以及循环功能衰弱，密切监测患者的心率、血压变化以及呼吸频率。及时察觉病人生命体征的异常变化并采取预见性护理措施，提高HP并发症的预防和风险事件应对能力。

1.3.3 低血压的预见性护理 规范化予以患者留置深静脉，每间隔15min测血压1次，密切观察血压变化，针对可能出现低血压的病人在血压未降低前，及时给予补液，预见性注射约300mL 左右的生理盐水[4]，且在灌流过程中必须保留预充液和确保血流量的充足，上机后及时了解患者不适情况，密切监测病人生命体征的变化。若血压依旧不平稳，联合主治医生对可能发生的并发症进行排除，如急性心肌梗死、消化道出血以及心包填塞等[5]。必要时可使用升压药物辅助治疗。

1.3.4 凝血的预见性护理 对于可能发生凝血的常见诱因进行强化常规护理，室内温度调整至24℃。另外一部分患者合并糖尿病或肿瘤疾病而引起肾功能破坏，极易导致凝血形成，此时应及时进行预冲，确保灌流器肝素化达到饱和程度，预冲灌流器时要保证足够剂量肝素化，预冲整个过程的时长约在40min 以上[6]。对于体形偏瘦的病人，血液灌流治疗的过程中，肝素化剂量存在一定的难度，剂量太大的话容易造成出血事件，剂量不够又会引发凝血现象，此时需要对病人临床风险密切监督，且在灌流后1h采集血样检测部分活化凝血酶原时间，进一步了解病人的凝血系统，从而更好地掌握不同患者的肝素剂量，防止凝血的形成[7]。部分高凝病人给予低分子肝素进行抗凝，在凝血四项指标的参考下，使每个患者肝素剂量都能实现个体化。如果察觉灌流器内血液的颜色变暗，患者体外动静脉导管阻力加大，同时静脉压升高则说明有凝血风险，护理人员应使用加量肝素和生理盐水对其进行处理。

1.3.5 出血的预见性护理 治疗后对血凝进行分析，其数据不能大于正常值2 倍以上，如仍提示明显异常，应该考虑出血风险，立即用鱼精蛋白中和。对只实施了1 次的HP 者，HP 后可拔除深静脉置管，拔出导管后应按压15min 左右，避免穿刺部位发生血肿。对有出血倾向的病人，注意抗凝治疗方案的调整。治疗结束后遵医嘱预见性补充适量的血小板浓缩液和凝血因子[8]，如凝血酶原复合物鱼冰冻血浆等。

1.4 统计学方法分析运用SPSS13.0统计软件进行，定性资料采用率（%）进行描述，并进行χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 护理后两组患者并发症发生率的比较实施预见性护理后，观察组的低血压、凝血及出血并发症的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 护理后两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.2 护理后两组患者死亡率的比较结果数据显示，观察组的治愈率93.8%显著高于对照组70.7%（P＜0.05），观察组死亡率6.2%显著低于对照组29.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 护理后两组患者死亡率比较[n(%)]

3 讨论

有机磷农药是我国农村目前应用最广的一种杀虫剂，中毒后病情凶险、进展迅速，同时还会引发脑水肿、肺水肿以及呼吸衰竭等一系列并发症。若无法及时抢救，容易因呼吸衰竭而死亡。HP是通过体外循环灌流器的吸附作用清除病人血液中的毒素，从而达到血液净化的目的。临床上对于中重度有机磷中毒病人往往需要进行HP抢救治疗，但在HP治疗的各阶段，由于中毒后肾脏和心肺功能遭到破坏，病人极易出现低血压、管道内凝血以及出血等现象。不仅临床疗效受到影响[9]，同时又加大患者的心理负担。

预见性护理作为护理模式的重要方式之一，遵循先预防后治疗的原则，使护理工作由被动变成主动。预见性护理是指根据病人的生命体征及血液循环情况以及高危因素预防性地采取护理措施[10]。预见性护理在各大医疗机构中应用越来越广泛，既往研究发现，预见性护理可以减少肝硬化合并上消化道出血并发症的发生，亦能降低围手术期患者深静脉血栓形成的发生率。

本次在有机磷农药中毒的救治研究中应用预见性护理方法，预见性护理组护理人员在灌流前对病人的病情进行了详细准确评估，预测病人即将出现的并发症或潜在的护理问题，并做好预防护理措施，提高病人的预后能力及护理的满意度。尤其是对HP治疗过程中常出现的低血压、凝血和出血等不良风险事件，护士能够预见性地采取相应护理措施，并能够及时发现病人并发症早期症状，提高护士对HP并发症的预防和对不良事件风险的应对能力。此外，护士加强了与主治医生的配合能力，在HP各环节提高安全风险意识，避免了因为护理或操作不当而发生的不良反应。本研究结果数据显示，实施预见性护理后，观察组的低血压、凝血及出血并发症的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的治愈率93.8%显著高于对照组70.7%，观察组死亡率6.2%显著低于对照组29.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对有机磷中毒病人实行HP治疗中采取正确有效的预见性护理，能有效降低由并发症导致的不良事件风险，提高抢救成功率，对患者早日康复具有重要的意义。