内镜下经鼻颅底手术并发颅内感染的诊治

王雅堂 杨见明

自1992年有学者报道开展经鼻内镜垂体腺瘤切除手术以来，内镜下手术技术和手术器械不断发展，颅底内镜外科学逐渐受到众多医生关注。但颅底病变并非多发病、常见病，在多数医院其病例数有限，所开展的颅底手术可能全切率低，围手术期并发症高，发生致残性或致死性并发症的概率大[1]。由于该入路手术经过鼻腔，非无菌环境，手术后存在并发颅内感染的风险，现将安徽医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科2010年1月～2018年5月43例内镜下经鼻颅底手术患者临床资料进行回顾性分析，共4例患者术后发生颅内感染，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

43例经鼻颅底手术患者中，4例发生颅内感染，男2例，女2例，年龄42～57岁，其中垂体瘤3例，颅底脑膜脑膨出1例。

2 颅内感染诊断标准[2]

参照全国医院感染监测中心修订的诊断标准①术后持续发热，温度超过38.5℃，或体温正常一段时间后又再次发热者，有头痛、颈项强直等颅内感染脑膜刺激症状和体征；②脑脊液中白细胞＞10×106/L，其中多核白细胞＞50%；③脑脊液细菌培养显示有细菌生长。若符合第（3）条即可确诊，如不符合第③条，则需符合①②两条。

3 颅内感染的诊断及处理

43例颅底手术患者围手术期常规应用易透过血-脑屏障抗菌素头孢曲松钠预防性抗感染治疗，用药过程中体温持续3天超过38.5℃，伴有头痛及脑膜刺激征，脑脊液检查白细胞升高，诊断术后颅内感染。4例感染患者体温均超过38.5℃，且在手术后一周内发热，3例患者在术后2～3天出现发热，脑脊液白细胞＞10×106/L，外周血降钙素原明显升高。可能因为围手术期应用抗生素的原因，脑脊液细菌培养无细菌生长。若诊断颅内感染后停头孢曲松，改为静脉应用注射用盐酸万古霉素（礼来苏州制药有限公司，进口药品注册证号：H20080356，规格：500mg）500mg，静脉点滴，Q8h），若不能控制感染加用注射用美罗培南（Dainippon Sumitomo Pharm Co.，Ltd Oita Plant进口药品注册证号：H201000202，规格：0.5g）：1g，静脉点滴，Q8h，治疗期间监测脑脊液变化情况及头颅CT。

结果

43例经鼻颅底手术患者中4例并发术后颅内感染，所有感染患者经上述治疗后颅内感染均治愈。随访6～36个月，有感染患者术后恢复良好，头颅CT及MRI未发现脑积水及病灶复发等其他病变。

讨论

经鼻内镜下颅底手术并发症包括视神经损伤、脑脊液鼻漏、尿崩症、颅内感染等，其中颅内感染是颅脑相关手术后最严重的并发症之一，颅脑术后发生颅内感染的患者有2/3发生在术后2周内，少数患者发生在术后2周后。其中术后3～7天是颅脑手术后颅内感染的高发时间段，对于伴有脑室引流者引流时间超过1周的患者，在术后10～12天是颅内感染高发时间[2]，而颅内肿瘤切除术后手术部位感染发生率为2.04%[3]。颅内感染发生时一般首先出现脑膜炎的症状及体征，早期出现发热头痛，严重者伴有意识障碍、抽搐等，查体发现脑膜刺激征阳性。感染未及时控制，病情进展伴有脑脓肿形成的患者表现为头痛发热症状持续或加重、引起癫痫发作、并且逐渐出现意识障碍以及神经功能障碍等。正常人体的颅脑因为具有血液屏障、脑膜屏障、颅骨和皮肤等进行保护，自成一体，不与外界直接相通，人体发生颅内感染的机率较低[4]。颅底手术患者术后可能合并脑脊液鼻漏，患者脑组织与外界接通，会导致患者发生颅内感染的机率明显升高[5，6]。但有研究显示[7]经鼻蝶入路颅底手术实际感染率低于常规开颅手术，原因可能与鼻腔黏膜抗菌能力强、部分手术未达颅内有关，并且经鼻腔内镜手术可以反复冲洗术腔减少细菌感染可能性。

虽然多数颅底病变手术患者进行经鼻内镜下颅底手术围手术期预防性应用抗菌药物，但是因为耐药菌株的不断增多，颅内感染的发生不能得到很好的控制，影响患者术后恢复[8]，手术后颅内感染发病快病情重，早期可能表现为发热头痛，感染早期时由于CSF中细菌含量低、抗菌药物的预防性使用、未规范采集及送检标本等，使CSF中培养出的细菌比例很低，约50%的细菌性颅内感染不能通过CSF培养确诊[9]。因此，颅内感染的诊断更依赖于临床诊断，近年研究发现检测血清和脑脊液降钙素原水平对开颅术后颅内感染的早期诊断具有诊断意义[11，12]。本组颅内感染患者检查血清降钙素原水平明显上升，与既往报告符合。颅内感染的主要致病菌是细菌和真菌，细菌中G+菌为主要致病菌[10，13]。因此术后颅内感染的抗菌药物选择往往是基于抗G+球菌且容易通过血脑屏障的药物。在获取病原学检查报告之前需要经验性用药治疗，治疗药物常有头孢曲松、美罗培南、万古霉素等，万古霉素对G+菌的敏感性较高，能有效治疗常见的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等G+球菌感染，但是万古霉素很难有效透过血脑屏障，即使颅内有炎症的情况下也只能部分透过，有学者在实践中发现应用万古霉素静脉联合鞘内途径给药具有较好的疗效及安全性，原因可能是因为颅内感染时脑脊液流动性差，影响治疗药物的弥散及治疗效果，腰穿释放部分脑脊液或持续的腰大池引流可起到冲洗置换炎性脑脊液的作用，同时引流出感染的脑脊液可以直接减少病原菌数量，从而减轻炎症反应，以防止粘连和积脓等[14-18]。也有研究者发现使用美罗培南鞘内注射治疗颅内感染获得较好的效果，未发现不良反应及并发症，而且美罗培南在术后颅内感染治疗中的作用效果优于利奈唑胺组[19，20]。我们的临床经验中颅内感染患者因为预防性抗生素的使用，脑脊液及血液细菌培养无阳性发现，但是根据以往经验及文献报道颅脑手术后感染病原学检测以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌[22]，因此诊断颅内感染后首先应用万古霉素，若感染不能控制再加用美罗培南。因为各大医院细菌耐药性不断增长[21]，多重耐药和广泛耐药菌株的出现增多，经验性治疗感染性疾病时不推荐首先使用万古霉素和美罗培南，我们的经验是多数颅底手术患者围手术期使用头孢曲松钠即可达到较好的抗感染效果，当患者颅内感染较重，单用三代头孢不能控制病情时经单用静滴万古霉素，或者与美罗培南联合用药可将感染完全控制，患者康复出院，未做腰大池引流及鞘内给药也能达到较好的治疗效果，这可能与本组患者颅内感染程度不重、无植入物及脑室引流管等有关。

综上所述，内镜下经鼻颅底手术后并发颅内感染并非罕见并发症，一旦发生增加患者痛苦及治疗难度，重者危及患者生命，需检测患者脑脊液及血清学炎症指标变化，尽早诊断及时治疗，同时动态复查头颅CT等检查，确诊颅内感染后常规应用三代头孢类抗菌素治疗效果不佳时静滴万古霉素及美罗培南抗感染治疗具有较好疗效，是否一定需要鞘内给药，本组研究病例较少，以后工作中继续积累经验进一步探讨。