鼻咽纤维血管瘤患者鼻内镜手术联合介入治疗的护理体会*

万文锦 王文 张卉 郭人毓 王雪梅 殷敏

鼻咽纤维血管瘤少见，瘤体部位深在、易出血，本病在组织学上为良性，但在局部扩展时可有侵袭性表现，可经自然孔道和裂隙向周围发展[1]。虽然有自然消退的个案报道[2]，但手术切除仍是目前本病治疗的主流。该肿瘤血供丰富，生长迅速，传统手术风险高，术中可出现大出血，较难彻底切除，术后易复发[3-5]。目前，对鼻咽纤维血管瘤多实施鼻内镜手术治疗，术前辅以血管内造影和栓塞，可减少术中出血，提高手术切除率。我院自2016年1月～2018年12月共收治鼻咽纤维血管瘤患者8例，本文探讨和总结鼻咽纤维血管瘤鼻内镜手术联合介入治疗的护理方法。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

我院自2016年1月～2018年12月共收治鼻咽纤维血管瘤患者8例，其中男性6例，女性2例。年龄18～63岁，平均41.75岁。患者有鼻塞、耳闷及反复发作的鼻出血等症状，其中1例58岁男性是鼻内镜取鱼刺时偶然发现鼻咽部血管瘤样新生物。术前常规行鼻内镜、MRI、CT、选择性血管造影检查辅助确诊，术后病理切片均证实。

2 手术方法

术前1天行数字减影血管造影（DSA），明确责任血管后行血管栓塞。手术过程中，在鼻内镜辅助下，充分暴露肿瘤，结合等离子技术钝性分离、切除肿块。检查无病变残留、无出血后行前鼻孔填塞，结束手术。

3 护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 评估病情与术前准备

手术前认真检查血常规、生化、凝血指标、血型及胸片、心电图，因多数患者术前有反复鼻出血病史，术中易出现大出血，所以需关注血红蛋白和出、凝血时间指标，必要时行交叉配血试验和术前备血。对患者进行适当的护理体查，包括全身皮肤状况、颈部活动度、鼻口腔黏膜是否完整、义齿或松动的牙齿、外周血管情况、体重与身高等，根据获悉的信息评估护理风险[6]。术前剪鼻毛备皮，动作轻柔，防止损伤造成意外医源性出血。术前行动脉DSA对手术有着重要的指导意义，应积极作好准备，确保检查正常进行[7]。关注患者生命体征尤其是血压，即使患者无高血压病史，仍可能由于环境改变、应激、紧张等因素导致血压升高，增加出血风险，因此要作好监测。

3.1.2 健康指导与心理护理

患者和家属对疾病和手术缺乏了解，有些患者因有反复鼻出血病史，存在不同程度的担忧及恐惧。术前做好患者及其家属的思想工作，说明手术的必要性及其可行性是非常重要的。针对患者及其家属对手术的恐惧和担心，进行解释和疏导，给予安慰鼓励和情感支持，减少可能出现的焦虑、抑郁、绝望等情绪反应。做好安全宣教，告知患者避免剧烈活动，减少出血机会。指导患者介入手术和鼻内镜术前禁饮、禁食的时间，告知患者联合治疗的方式及可能出现的并发症或不适感，增加治疗配合度和术后适应度。

3.1.3 介入手术前护理

术前DSA可以了解肿瘤部位、大小、范围及供血情况，不仅对肿瘤供血动脉栓塞有直接指导意义，同时可为选择手术径路和手术方案提供重要依据。DSA和血管内栓塞可以控制高血压病变自发性出血和减少手术中出血，术前栓塞本身可以使病变内血流量下降，使其体积缩小，便于分离病变周围的解剖结构，提高全切病变的可能性、手术安全性和术后疗效[8]。DSA栓塞术前向患者做好特殊检查和治疗的解释工作，因术后制动，术前提前做好体位训练，让患者练习床上排便。术前禁食4小时，禁饮2小时，测量血压及肢端动脉搏动情况，以便术后对比。评估对比造影剂过敏和对比造影剂肾病风险。仔细询问患者是否有甲状腺疾病、糖尿病病史及用药情况，阳性结果汇报医师处理。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察

常规予以心电监测、吸氧，如患者双侧鼻腔填塞，可给予普通面罩代替双腔鼻导管进行吸氧。严密观察患者鼻腔、鼻咽部的出血和患者的呼吸情况。介入术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿。密切观察肢体的皮肤温度、肤色、足背动脉搏动等情况和肢体感觉的变化。如出现脉搏减弱或消失、皮肤发绀、皮肤温度降低、肢体发麻等，可能是包扎过紧或栓塞所致，应及时处理，以防造成肢体坏死。因术中采用控制性低血压全身麻醉，术后应继续加强血压的监测和控制，维持血压在正常略低的水平，避免血压过高引起血管出血。

3.2.2 体位和饮食

DSA栓塞术后，嘱患者平卧，穿刺部位用弹力绷带加压包扎24小时，术侧肢体伸直制动6～8小时，24小时后方能下床活动。指导患者饮水2000ml以上，以利造影剂尽快排出。次日鼻内镜手术回室后，评估意识清醒、生命体征平稳即给予半卧位，以促进鼻腔分泌物引流和利于呼吸。鼻咽纤维血管瘤术后术腔填塞时间较长，疼痛感、异物感及咽下血液对胃的刺激等因素均可使患者食欲减退、食量减少，术后以软流质饮食为主，减少口腔运动及对咽部的刺激。忌烫食，避免血管扩张加重出血。

3.2.3 口、鼻腔护理

术前肿物导致的鼻塞可以引起患者张口呼吸。而手术造成的鼻咽创面、术后填塞等，更加重口腔干燥疼痛。因此手术前后的口腔护理非常重要。可用双氧水等祛除口内异味，术后定时用漱口水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者术后往往有鼻腔干痛不适、鼻塞、鼻腔分泌物增多等现象，需要保持湿度适宜。有条件者床头可放置加湿器，给予复方薄荷油滴鼻，以保护鼻腔黏膜，减少鼻腔干痛。嘱患者勿用手纸将鼻腔堵住，使分泌物充分引流，避免感染。抽除术腔填塞物后可开始做鼻腔冲洗，冲洗压力勿过大。

3.2.4 疼痛护理

疼痛护理应重视评估，以预防为主，所以术前宣教时就应讲解疼痛护理的意义，教会患者疼痛评分的方法。对于鼻内镜手术联合介入治疗的患者，护士应注意区分不同疼痛代表的意义。鼻内镜术后常规填塞导致的胀痛感，因不断吸收术腔渗液，术后12～36小时疼痛不适感最强烈。常规予以局部冷敷，中、重度疼痛患者（疼痛评分≧4分）首选口服镇痛药，效果不佳者可静脉使用止痛药物。介入治疗后出现轻微头痛、面部胀痛等，可能与栓塞后局部缺血有关，约持续一周，可口服镇痛药缓解。如患者主诉剧烈头痛，应警惕动脉栓塞术后脑栓塞，关注是否伴有失语、偏瘫等症状，及时采取溶栓、取栓等治疗。

3.2.5 并发症护理

动脉栓塞术的严重并发症主要为栓子反流或经病理性交通支进入颈内动脉系统造成栓塞，引起脑梗死、面瘫及失明[9]。床边备好氧气，术后密切观察患者的生命体征，以及有无剧烈的头痛、头晕、失语、偏瘫等脑栓塞的症状。鼻内镜术后可能出现出血、感染等一系列并发症，要密切观察患者生命体征、神志、面色、鼻腔分泌物的颜色、量、性质，发现有活动性出血征象，立即通知医师，给予处理。颅内并发症包括颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等，护理人员要严密观察患者有无脑膜刺激征、有无颅内压增高症、体温有无变化、鼻腔渗出物的性状，观察患者的意识、瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在。眶及眶周并发症包括视神经损伤、中央眼动脉痉挛、内直肌损伤、眶纸板或眶骨膜损伤及泪道损伤等，应注意观察患者有无视力下降、视野缺损、眼球运动障碍、“熊猫眼”、眼睑肿胀、溢泪明显等症状[10]。

结果

8例患者行经导管动脉栓塞介入治疗后，次日接受全麻鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术，均顺利愈合，术后2～3天抽出术腔填塞物未见活动性出血，亦无感染等其他相关并发症。8例患者平均住院日 9.6天（7～14天），病情痊愈出院。随访 3～20个月，无复发。

讨论

由于耳鼻喉部位解剖结构特殊、毗邻结构复杂、血供丰富及侧支循环等诸多因素限制，使得该部位的出血往往难以控制，以及疾病的手术操作变得复杂而困难。自1974年Sokoloff等首先应用选择性动脉栓塞术治疗顽固性鼻出血获得成功以来[11]，随着介入放射学的迅速发展，先进的导管和栓塞材料的应用，选择性动脉栓塞术在耳鼻喉疾病的临床应用越来越普遍，某些方面有其独到的优点，已经成为外伤、鼻咽部肿瘤、耳鼻喉手术后等顽固性鼻出血以及鼻咽纤维血管瘤术前栓塞最有效的治疗方法。鼻咽纤维血管瘤具有血运丰富、侵袭生长和骨破坏的特点，目前治疗方法主要是手术切除，但术中易并发危及生命大出血，增加了手术的风险和手术难度。术前造影不仅可以了解病变的血供，同时可以对肿瘤进行栓塞，减少术中出血量，使手术野清晰，肿瘤更易于辨认、分离、切除。术前造影应包括两侧的颈内、颈外动脉及椎动脉，以全面评估肿瘤的血供情况及除外颈内、外动脉间的危险吻合。超选择动脉栓塞时，宜选用易使病灶责任动脉栓塞的材料如PVA和明胶海绵细颗粒等，以期达到栓堵肿瘤中心血管床，防止侧支循环形成，有效控制术中出血[12]。总之，鼻咽纤维血管瘤术前行超选择动脉栓塞，能有效地减少术中出血量，有利于提高手术的成功率，减少并发症。

在以病人为中心的医疗模式下，多学科联合诊治得到迅猛发展，对专科护理人员也提出了更高的要求。对耳鼻咽喉科护理人员而言，鼻内镜手术的护理较为熟悉，但介入治疗的护理相对陌生。本文通过对8例鼻咽纤维血管瘤患者鼻内镜围手术期及介入治疗前后的护理问题进行探讨，深入了解鼻咽纤维血管瘤患者的病情特点，制定相应的护理措施，在专科护理的基础上，融入介入治疗和病例特征性的护理，将专科护理和人性化健康教育贯穿在手术的前后，使患者得到了合理、有效、细致的护理，不但融洽了护患关系，减少了并发症的发生，而且保证了治疗效果，提高了患者的生存质量。

鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除不仅要注重手术方面的技巧，同时还要重视围手术期专科护理和介入治疗相结合的护理。此类患者护理的重点在于病情观察及并发症的护理，难点是介入治疗前后的评估与护理。完善术前准备，对患者进行全面评估，做好各项术前检查，注重选择性血管造影及经导管动脉栓塞后的护理，解释各项检查及治疗的目的和注意事项。术后加强病情观察，进行体位护理和饮食指导，注重鼻腔护理和口腔护理，做好疼痛护理和并发症的观察，均有助于促进患者术后的愈合，增进恢复效果。