刘大同教授消斑汤治疗特发性血小板减少性紫癜治验举隅

刘奇峰，徐亚文，付艳艳，滕瑛钰

（1.吉林省人民医院中医科，吉林 长春 130021；2.长春中医药大学附属医院肾内科，吉林 长春 130021）

刘大同教授系吉林省中医血液病治疗中心主任，博士研究生导师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。刘教授从事血液病研究多年临床经验丰富，其对特发性血小板减少性紫癜以解毒补托为治法，采用自拟消斑汤（水牛角、仙鹤草、连翘、卷柏、牛西西、商陆、雷公藤、阿胶、黄芪、当归、升麻、生甘草）治疗，效果颇佳，经临床疗效统计分析，总有效率达90%。兹举验案，介绍如下。

1 病案1

刘某某，男，38岁，于2017年8月7日首诊，该患缘于2个月前饮食不节，饮酒，暴饮暴食，出现双下肢瘀点瘀斑。于当地医院就诊，骨穿刺示：骨髓增生活跃，巨核细胞11个，成熟障碍，血小板抗体阴性。血常规：WBC 8.9×109/L，RBC 5.35×1012/L，HGB 156 g/L，PLT 56×109/L。明确诊断为“ITP”，行脾切术治疗，早期血小板可达到80～90×109/L，后血小板仍在54×109/L～73×109/L之间波动，刻下症见：皮肤偶见瘀点，口腔血疱，口渴欲饮，舌质淡红，苔黄，脉弦大。血常规：WBC 14.0×109/L，RBC 5.02×1012/L，HGB 160 g/L，PLT 74×109/L触诊：未触及淋巴结肿大。其他检查未见异常。腹部彩超肝脏不大，脾脏缺如。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：紫癜。证属热毒迫血。治法：泻热解毒，凉血止血。方药：石膏50 g，知母20 g，紫草15 g，紫珠草15 g，水牛角30 g，仙鹤草25 g，商陆10 g，升麻10 g，阿胶20 g，丹皮30 g，赤芍25 g，牛膝15 g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：2017年8月23日复诊，患者口腔血疱基本愈合，口渴症状消失，脉数，血常规：WBC 8.3×109/L，RBC 6.12×1012/L，HGB 165 g/L，PLT 83×109/L，胃中大热已除故方中去石膏、知母，加牛西西15 g，连翘20 g，针对其内有余热而加大凉血止血之功，嘱服20付。

三诊：2017年9月15日复诊，患者口腔血疱痊愈，未见瘀点瘀斑，自述偶有乏力，舌红苔白，脉沉。血常规：WBC 7.9×109/L，RBC 7.25×1012/L，HGB 166/L，PLT 100×109/L，方中去牛膝，紫珠草、丹皮、赤芍，加黄芪15 g，柴胡15 g，当归20 g。意在驱邪之后补虚托毒外。嘱服20付。

四诊：2017年10月6日复诊，患者未见瘀点瘀斑，乏力症状明显改善，舌红苔白，脉细。血常规WBC 8.2×109/L，RBC 6.83×1012/L，HGB 163 g/L，PLT 163×109/L。方中去紫草，丹皮，赤芍，加雷公藤10 g，生甘草15 g，以加强生板之能。嘱服20剂。复诊PLT 206×109/L。停汤剂改口服六味地黄丸3月停药。后随诊患者血象均正常。

2 按 语

该病特点与《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”有似，刘教授认为患者由于正气不足，热毒内伏营血，迫血妄行，血热妄行，溢于肌肤而致本证，治疗上以清热解毒，凉血止血为主，应用解毒止血之品，以治其本。刘教授特点用药：（1）口腔血疱，方中石膏加知母配牛膝。刘教授认为，口腔血疱应考虑为胃经之热，而配牛膝则引火下行，使热邪有道可徒。（2）紫草与卷柏为药对应用，一寒一温，相制相和，以起活血化瘀、止血之效。（3）升麻配伍柴胡：二者相须为用，可调整气机升降，治理血行逆乱，意在“见血休治血意在治气”。（4）治疗过程中驱邪不忘扶正，补虚竝行托毒，使在髓之毒得力能驱，有路可趋。（5）“过热则伤其已虚之阴，过凉则遏其生化之机”，故治疗过程中刘教授注意热邪的衰减变化及时调整寒凉药物以及活血祛瘀伤气之品，驱邪不忘补虚，毋出虚虚之弊。（6）该病病情缠绵反复，久治难愈，治疗中血小板亦常上下浮动，久之宜宁血补虚，不宜过早停止治疗，故嘱患者口服六味地黄丸以补真阴，更应从本论治，以防复发。

3 病例2

张某某，女，29岁，2018年1月15日初诊。2018年01月患者因感冒自愈后，出现牙龈出血不止，全身皮肤散在瘀点瘀斑，月经量多色深质稠且淋漓不尽，入院查血常规示血小板：2×109/L，2018年1月13日骨髓穿刺提示：骨髓增生活跃，粒细胞系未见异常，红系轻度增生，巨核细胞成熟障碍。抗核抗体检查未见异常。予甲泼尼龙（美卓乐16 mg每日口服）及重组血小板生成素对症治疗，未见好转，遂就诊于刘教授，症见：乏力，口渴喜饮，鼻衄，全身散在紫斑，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：紫癜。证属热毒内蕴，迫血妄行。治法：清热托毒，凉血止血。方药：水牛角30 g、仙鹤草25 g、连翘25 g、卷柏15 g、牛西西20 g、商陆10 g、雷公藤10 g、当归15 g、黄连15 g、栀子10 g、生甘草15 g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：2018年2月1日复诊，患者周身出血点散见，鼻衄症状消失，仍有全身乏力，复查血常规提示：血小板63×109/L，症见汗出甚，手足心热，眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细数，治法：益气养阴。方中去黄连、栀子。加阿胶10 g、黄芪15 g、升麻15 g，以求益气养阴，托举内陷髓之邪毒，上方20剂，水煎服，日一剂，早晚分服。并减美卓乐为12 mg，每日口服。

三诊：2018年2月22日复诊，患者周身无出血点，无鼻衄齿衄，自述乏力自汗症状症状明显改善，期间经历月经，色质及周期明显改善。复查血常规提示：血小板80×109/L，眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉细。加贯众20 g、土茯苓40 g，以求针对血小板对“病”治疗，上方20剂，水煎服，日一剂，早晚分服。并减美卓乐为8 mg，每日口服。

四诊：2018年4月11日复诊，自述前症状基本消失，正常工作学习，复查血常规提示：血小板153×109/L，二便调和，舌淡红，苔薄白。去商陆、雷公藤，以减药之小毒，为求其他方药同前，服法同前。并减美卓乐为4 mg，每日口服。

随诊数月余，患者停用美卓乐，复查血小板203×109/L，治愈，未见复发。

4 按 语

特发性血小板减少性紫癜是以出血及外周血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或伴有成熟障碍为主要表现的常见的出血性疾病，与免疫有关，亦称之为“免疫性血小板减少性紫癜”，该病顽缠，虽经多法治疗，仍经久不愈。而本病正是诱因感冒而后发作。

“六气皆可化火”，“五志过极皆化火”，“火为热之极”，“热为火之渐”、“火多内生”。刘教授总以“热瘀”为纲而统之。认为ITP的病机为邪毒毁髓，灼津耗气，动血阻络，迫血妄行。故治疗应以解毒为第一要务。热毒侵于营血，尚可化解、清解、散解、透营转气。然而热毒深伏骨髓，非托则毒邪难出，非补则驱邪无力，唯有解毒补托并用，才可尽除深入骨髓之毒邪。而消斑汤正是以此思想设立而成，本方精髓在清热解毒之时，兼益气，养阴，升阳，托举内陷髓之邪毒外出。在临证中更有灵活对“病”治疗，如贯众、土茯苓的应用，现代药理研究可以刺激巨核细胞生长作用；商陆与雷公藤虽有小毒，然现代药理研究均有产板作用，刘教授以多年临证经验而驾驭药性相制相承每有奇效。