反Hill-Sachs损伤的诊断与治疗研究进展*

崔龙慷 刘全 王晓洛 吴连国

（浙江中医药大学附属第二医院骨科，杭州 310011）

反Hill-Sachs 损伤是指肩关节后脱位时，肱骨头前方与肩胛骨关节盂后缘相撞击引起肱骨头前方压缩性骨折。因与肩关节前脱位引起的肱骨头后上方压缩性骨折（即Hill-Sachs损伤）相反，故称为反Hill-Sachs损伤[1]。该损伤在临床中较为罕见，具有较高的漏诊率与误诊率，近年来临床医师对反Hill-Sachs 损伤的认识在逐步加深，但对其诊断及治疗尚未达成共识。本文拟对Hill-Sachs 损伤的诊断与治疗研究进展作一综述。

1 流行病学

肩关节后脱位发病率不超过肩关节脱位发病率的5%[2]，多见于中青年，且男性发病率远高于女性。高能量创伤如交通事故伤、高处坠落伤等是致使肩关节后脱位的首要原因，癫痫发作、电击伤、低血糖、酒精和毒品戒断症状也可引起肩关节后脱位，其中癫痫发作常可导致双肩关节后脱位[3]。肩关节后脱位通常会引起反Hill-Sachs 损伤，研究报道约有86%的肩关节后脱位患者伴有反Hill-Sachs损伤[4]。临床上肩关节后脱位常被漏诊或误诊，其真实的发病率应高于有关文献报道。

2 损伤机制

肩关节后脱位在临床上少见与肩关节的解剖结构有关。肩胛冈与肩峰在肩关节后形成一弓状骨性屏障，另外，肩胛骨的体与颈在冠状面上呈45°角，防止肱骨头向后脱位。当上臂内收、内旋时，外界由前向后的轴向暴力传到肱骨头，向后冲破关节囊，可造成肩关节后脱位。当癫痫发作或者受到电击时，肩部内旋肌群痉挛、持续强烈收缩，肌力明显强于外旋肌群，造成肩部肌肉肌力不平衡，牵拉肱骨头极度内旋，亦可产生肩关节后脱位。另外一些少见的情况如肩关节前方遭受直接暴力也会造成后脱位。反Hill-Sachs 损伤是当肱骨头冲破关节囊时，肱骨头前侧与关节盂的后缘撞击，引起肱骨头前方压缩性骨折。缺损的肱骨头易与肩胛骨关节盂后侧发生“咬合”的“锁定”关系，如未得到及时诊治，嵌插于关节盂部位的肱骨头与关节盂反复磨损，长期会造成骨关节炎、肱骨头塌陷甚至肱骨头坏死等并发症[5]；另一方面，肱骨头的缺损与肱盂关节稳定性的破坏可导致复发性肩关节后脱位，为后续治疗增加难度[6-10]。同时，肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤也会引起后盂唇关节囊的撕裂、关节盂后缘骨折、肩袖等损伤，从而影响关节后方稳定[11,12]，也应引起临床医师的重视。

3 临床诊断

3.1 临床症状

反Hill-Sachs 损伤常有明显的肩部疼痛，仔细查体可发现其肩前部较为平坦，肩后方较突出、饱满，肩关节前方空虚感，喙突隆起，肩峰较为突出，外旋受限明显，部分患者可在后肩部扪及脱出的肱骨头[13,14]。由于肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤的临床表现无明显肩关节畸形，肩关节尚有一定的内旋、内收活动，且肩关节Dugas征常为阴性[15]，故导致其临床漏诊率较高。

3.2 病史

Xu 等[3]通过回顾性分析205 例肩关节后脱位患者的临床资料发现，详细准确的病史、仔细的体格检查和全面的影像学检查三者相结合对诊断肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤极其重要。详细全面的病史对诊断具有很大帮助，有学者认为，对于肩关节疼痛伴活动障碍的就诊者，需仔细询问其受伤的情况，包括是否有肩关节脱位史，本次受伤的时间、受伤时的体位，是否有癫痫发作史、电击伤等[7,8]。

3.3 影像学检查

影像学检查对于诊断肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤至关重要，目前影像学检查主要包括：X线、多层螺旋CT、MRI检查。

单纯肩关节后脱位在前后位X 线检查显示肱盂关节对位大致正常，如临床经验不充足，容易造成肩关节后脱位的漏诊。部分反Hill-Sachs 损伤的X 线片可在肩关节前后位肱骨头内侧出现“槽线征”或关节面局部塌陷。腋轴位X 线检查不仅可以较好地反映出肱盂对位关系，也可以初步评估反Hill-Sachs损伤肱骨头缺损情况；肩胛骨“Y”位能够对肩关节后脱位伴有反Hill-Sachs损伤做出诊断。Xu等[3]建议在怀疑有肩关节脱位的可能时，X线检查应增加肩关节腋轴位或者肩胛骨“Y”位。不过因患肢外展受限，大多数患者因疼痛难以配合行腋轴位X线检查，这时更易接受肩胛骨“Y”位X线检查。

CT 扫描特别是三维CT 可以更全面的观察肱骨头损伤的具体情况，能够精准的对肱骨头缺损的范围和深度进行评估。Kodali等[16]通过研究发现，CT检查对肱骨头骨缺损的整体形态判断十分准确，肯定了CT 检查评估反Hill-Sachs 损伤的重要性。Rouleau等[17]认为，CT检查对肩关节后脱位具有诊断意义，可以排除相关骨折，而且能够较好的评估反Hill-Sachs损伤情况，对选择治疗方案具有很大帮助。笔者建议，当高度怀疑患者肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤时，如行肩关节X线检查未能确诊，需行CT检查以防漏诊或误诊。

相对于X 线和CT 检查，MRI 检查能够更好地对肩关节周围的的软组织损伤做出诊断，对患者诊治方案的制定、术前评估及术后康复治疗方案的制定，具有重要意义[18]。当怀疑有肩袖及相关韧带损伤时，需行MRI检查。

4 治疗方法

肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤的最佳治疗方案仍有争议，其治疗方法主要取决于肱骨头关节面的损伤情况和关节的稳定性。另外，脱位的时间和患者的功能需求也是影响治疗方案的重要因素[6,9-11]。

4.1 保守治疗

Seybold 等[19]对肱骨头缺损小于25%的患者采用保守治疗，复位后固定患肩于稍内旋或者中立位，取得了较好的临床疗效。Wolke 等[20]对14 例肩关节后脱位时间在3周以内且反Hill-Sachs损伤小于25%的患者在麻醉下闭合复位，复位成功后，使用肩关节支具固定肩关节于外旋15°位置，4周后行肩关节功能锻炼，对患者平均随访5.4年，无一例患者复发肩关节后脱位，其中有2 例患者出现肩关节骨关节炎的迹象。由此可见，保守治疗适用于骨缺损小于25%且脱位在3周以内的患者。另外，对于一些高龄、合并内科基础疾病等原因不能够耐受手术治疗的患者，即使其缺损较大，也建议采用保守治疗的方案。在行闭合复位治疗前，应明确患者脱位损伤的情况，需在麻醉下行闭合复位，以避免暴力复位造成医源性损伤。肩关节固定时间不宜过久，以4～6周为宜，以免发生肩关节粘连。对于采用保守治疗的患者，应注意其肩关节功能的康复训练，同时还应注意保证肩关节的稳定性。

4.2 手术治疗

对于反Hill-Sachs 损伤在25%以上、肩关节脱位时间超过3 周的患者，肱骨头与肩胛盂后缘发生“咬合”关系，易发生肩关节习惯性后脱位，保守治疗临床疗效不显著，建议手术治疗[9,10,21-23]。

4.2.1 改良Mclaughlin 手术：肩关节后脱位复位成功后，游离肩胛下肌腱止点，并用螺钉将其固定在肱骨头缺损处即McLaughlin手术[1]。改良McLaughlin手术是将肱骨小结节连同其附着的肩胛下肌一起截骨，固定于肱骨头缺损处[24]，与McLaughlin手术相比具有更好地填充作用，其稳定性和骨性愈合也优于前者。Konda等[25]认为改良McLaughlin手术较适用于肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 缺损为25%～45%的患者。Banerjee 等[26]使用改良McLaughlin 手术对7例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤为25%～45%的患者进行治疗，经过平均41个月的随访，无一例患者复发肩关节后脱位，末次随访平均Constant 评分高达92 分，肯定了改良McLaughlin 手术对反Hill-Sachs 缺损为25%～45%患者的临床疗效。刘心等[27]对18 例肩关节锁定后脱位合并肱骨小结节骨折且反Hill-Sachs缺损为25%～40%的患者亦采用改良McLaughlin 手术，术后所有患者随访2年以上，患者平均Constant评分达到85 分，故认为改良McLaughlin 手术尤适用于肩关节锁定后脱位合并肱骨小结节骨折的患者。

但也有研究报道指出，因改良McLaughlin手术需对小结节进行截骨，进而破坏结节间沟，造成二头肌腱不稳定，后期可引起肩关节疼痛[28]。王毅和詹美熊[29]针对这一问题，在采用改良McLaughlin手术治疗肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤为25%～45%的患者时，术中在结节间沟位置钻取一个骨隧道，将肱二头肌长头腱通过骨隧道缝合固定，避免了肱二头肌腱不稳定引起的疼痛。

4.2.2 植骨手术：骨移植手术即通过对肱骨头塌陷区域进行植骨，以重建肱骨头的解剖形态，适用于肱骨头缺损25%～45%的患者。Elmalı 等[30]报道了1 例双肩后脱位伴反Hill-Sachs损伤患者，该患者右肩反Hill-Sachs损伤为40%～45%，对其行股骨头同种异体移植术；左肩损伤为30%，对其行改良McLaughlin 手术治疗。术后随访14个月，患者肩关节稳定，术后效果满意。Mastrokalos等[31]使用自体骨移植与新鲜股骨头同种异体移植相结合治愈1 例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤为35%～40%的患者，在术后1 年的随访中，患者肩关节无不适症状，未复发肩关节后脱位。

植骨材料的选择需根据软骨面的损伤情况决定，一般分为自体骨与同种异体骨。Guehring等[32]对7例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤为25%～40%的患者根据肱骨头软骨缺损情况分别采用不同的治疗方案，其中4例患者选用异体骨植骨，3例患者选用自体髂骨植骨。对所有患者进行5年的随访，末次随访4例异体骨植骨患者平均Constant评分为87.25分，而3例自体髂骨植骨患者平均Constant评分达到92分，所以他们认为自体髂骨移植重建肱骨头关节表面的效果较好。但Gerber等[33]对19例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤为30%～55%的患者使用同种异体骨移植或自体骨移植重建肱骨头前内侧缺损，术后平均随访10.7 年，比较两种植骨材料的并发症发生率，得出结论：解剖植骨重建术治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤的关键是恢复肱骨头的解剖形态，选用何种植骨材料对结果并无影响。但Cerciello 等[34]指出，使用植骨的方法治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤，虽然短期内取得不错的临床疗效，但随着时间的推移，可能会出现移植物骨吸收的问题，进而导致骨关节炎、肱骨头塌陷甚至坏死等并发症。

4.2.3 关节镜手术：随着肩关节镜技术的日益成熟，肩关节镜技术也逐渐应用于治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤中。华英汇等[35]对4例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤小于50%的患者行改良关节镜治疗，对4 例患者平均随访30 个月，平均Constant 评分为76.8 分，平均UCLA 评分为33.5 分。Martetschläger 等[36]提出了一种关节镜改良Mclaughlin 手术的方法，该方法不需要游离肩胛下肌腱或者小结节，而是直接使用2枚缝合锚钉直接将肩胛下肌原位固定在反Hill-Sachs 缺损处，这样避免了游离肩胛下肌或者小结节的相关并发症的发生，此方法适用于反Hill-Sachs损伤小于20%且肱骨头缺损深度小于8 mm的肩关节后脱位患者。Moroder 等[37]报道了1 例关节镜治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤超过40%的失败的病例，他们认为，即使使用关节镜技术能够恢复反Hill-Sachs 损伤的肱骨头的解剖形态，但是由于肱骨头缺损太大，后期会出现肱骨头塌陷、骨关节炎等并发症。

4.2.4 球囊成形术：球囊成形术治疗肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤与椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的原理一致，即通过球囊扩张恢复肱骨头解剖形态，并将骨水泥注入球囊内支撑起肱骨头，维持肱盂关节的复位。Jacquot等[38]使用经皮球囊扩张成形术治疗2例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤小于30%的患者，经过1年的随访，肩关节稳定性较好，无手术并发症发生，末次随访平均Constant评分为73分，平均RAND-36评分为86.4分。但此种手术方式治疗病例数较少，随访时间较短，临床疗效与安全性仍需进一步观察。

4.2.5 肱骨近端旋转截骨术：肱骨近端旋转截骨术通过对肱骨外科颈部截骨，以改变肩关节周围力学结构，从而解决肱骨头与关节盂“咬合”的问题，改善患者肩关节功能。Surin 等[39]通过使用肱骨近端旋转截骨术治疗10 例后肩部稳定的患者，并通过2～12 年的随访，获得了较好的临床疗效。但有学者认为肱骨近端旋转截骨术虽可以治疗反Hill-Sachs 损伤，但不应作为首选治疗方案[40]，因其可造成肩关节解剖学和生物力学变化[41]，容易引起骨关节炎及肩关节内旋受限等并发症[42]。此术式现已很少使用。

4.2.6 肩关节置换术：肩关节置换术包括全肩置换术和半肩置换术，应根据患者肱盂关节损伤情况选取手术方案。该手术方式适用于肱骨头缺损大于40%的患者[43]，高龄、对于肩关节功能要求较低且存在关节盂退变的患者也可考虑。Wooten等[44]对32例慢性锁定肩关节后脱位伴反Hill-Sachs 损伤大于45%的患者采用肩关节置换的治疗方法，根据患者关节盂的不同情况，其中18例采用半肩置换术，14例采用全肩置换术，术者从多标准评价患者术后情况，认为肩关节置换术可以减轻患者肩关节疼痛，改善患者肩关节功能，但也存在并发症较多、并发症发生率较高的问题。有学者建议将肩关节置换术保留为最终治疗选择，特别对于年轻患者，更应该慎重选择[30]。

纵观上述手术方法，反Hill-Sachs 缺损的大小决定了采取何种术式。其中改良McLaughlin 手术和植骨手术应用较为广泛，均取得较好的临床疗效。关节镜作为外科手术的未来趋势，具有创伤小、感染率低、术后恢复快等优点，但其治疗反Hill-Sachs损伤的具体疗效有待进一步观察。肩关节置换术对于年轻、功能活动要求较高的患者临床效果并不确定。其他术式在临床中应用较少。也有学者采用联合术式，取得了满意的临床疗效。Khira 等[45]使用改良McLaughlin术式结合患者自体髂骨移植填补肱骨头缺损处治疗12例肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤为30%～45%的患者，术后所有患者平均随访30个月，末次随访平均UCLA评分为30分，所有患者随访期间均未发生复发脱位。傅仰攀等[23]对5例肱骨头缺损为20%～40%的绞锁性肩关节后脱位患者应用关节镜下改良Mclaughlin手术治疗，取得了满意的临床疗效。

5 小结

随着对反Hill-Sachs 损伤了解的逐步加深，正确的诊断及恰当的治疗尤为重要。其治疗方案目前临床上尚未达成共识，比较一致的观点是反Hill-Sachs损伤小于25%和年龄较大、功能要求不高的老年患者可以采用保守治疗，反Hill-Sachs 损伤大于25%和脱位闭合复位失败者主张采用手术治疗。手术方法目前以改良McLaughlin手术和植骨手术为主流，关节镜作为外科手术的未来趋势,目前也被广泛应用于该病的治疗。但目前国内外报道多属个案或者少数病例报道，很少涉及大宗病例报道，且随访时间较短，对于反Hill-Sachs损伤的诊治方案仍需继续探究。