Ilizarov技术治疗成人僵硬型马蹄内翻足临床诊疗专家共识（2019版）

中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建专业委员会

秦泗河1* 张永红2* 臧建成1* 王栋2 朱磊3 郭保逢4 焦绍锋1 姚满叶5 陈兆军6 刘培亭7 朱明海8陈志强9 刘方娜5 刘来有2 韦健2 刘旻2 石华南2 石俊俊2 乔虎云2 邢浩2 张兴东2

（1.国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形外科民政部人体运动分析与康复技术重点实验室，北京 100176；2.山西医科大学第二医院骨科，太原 030001；3.山东大学齐鲁医院足踝外科，济南 250012；4.清华大学附属垂杨柳医院骨科，北京 100022；5.河南省儿童医院小儿骨科，郑州 450018；6.北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京 100029；7.山东省立医院手足外科，济南 250021；8.河南省洛阳正骨医院矫形骨科，河南洛阳 471002；9.聊城市人民医院骨科，山东聊城 252000）

马蹄内翻足是运动系统最常见的畸形之一[1]，其中成人僵硬型马蹄内翻足（adult rigid equinovarus）是手术矫形与功能重建最困难的一类[2]。Ilizarov 技术结合有限手术治疗成人僵硬型马蹄内翻足，疗效确切，已成为较为规范的治疗方法。由中国医师协会骨科医师分会立项，外固定与肢体重建专业委员会组织相关领域的专家制定了本共识，具有较高的临床实践指导意义，供临床骨科医师治疗决策时参考。

1 资料的收集

1.1 检索范围

应用计算机检索PubMed数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库中截至2018年10月30日的相关文章。

1.2 检索策略

1.2.1 PubMed 数据库：检索式：（Clubfoot OR Equinovarus OR "Equinus deformity" OR "Foot deformities"OR "Talipes equinovarus" OR Talipes）AND（Ilizarov OR "External fixation" OR "External fixators" OR "External fixator" OR "Ilizarov technique"）Filters:Humans。共检出文献279篇。

1.2.2 中国生物医学文献数据库：检索式：（“伊利扎罗夫技术”OR“Ilizarov 技术”OR“外固定装置”OR“外固定器”OR“外固定矫形器”OR“Ilizarov外固定器”OR“Ilizarov”）AND（“马蹄足畸形”OR“马蹄足”OR“马蹄足挛缩”）。共检出文献37篇。

1.2.3 中国知网数据库：检索式：（（FT='马蹄足畸形'OR FT='马蹄内翻足'OR FT='马蹄足'OR FT='马蹄足内翻'OR FT='足畸形'OR FT='畸形足'OR FT='马蹄内翻畸形'）AND（FT='僵硬型'OR FT='僵硬'OR FT='僵硬性'）AND（FT='Ilizarov技术'OR FT='外固定装置'OR FT='外固定器'OR FT='外固定矫形器'OR FT='Ilizarov外固定器'OR FT='伊利扎罗夫技术'OR FT='Ilizarov'））NOT SU='动物实验'NOT SU='会议论文'NOT SU='儿童'。共检出文献147篇。

2 资料筛选

通过阅读标题，筛除重复及无关文献，剩余英文文献117篇，中文文献121篇，共计238篇。通过阅读文献的摘要，筛除无关文献后，剩余英文文献68篇，中文文献71篇，共计139篇。通过阅读可获取的文献全文后，继续筛除与本指南编写无相关性的文献，最终获取有价值英文文献50篇，中文文献60篇，共计110篇。

通过对上述文献的阅读，根据中国医师协会骨科医师分会的要求，选取其中具有较高可信度及临床价值的观点，编辑汇总，提交外固定肢体重建专业委员会相关专家审修校对，完成本稿。

3 成人僵硬型马蹄内翻足概述

3.1 定义

马蹄内翻足是指先天或后天多种病因引起，以足的下垂、高弓、内翻和内收为主要表现的足踝畸形疾病。依据足踝关节僵硬的程度分为柔软型和僵硬型，不同年龄阶段呈现不同的畸形性质。成年人僵硬型马蹄内翻足包含成年人因创伤、下肢缺血等原因直接发生的僵硬性马蹄内翻足，先天性马蹄内翻足延误治疗或既往手术治疗失败发展到成人阶段，年龄在18岁以上，踝足关节僵直固定于马蹄内翻位，踝足关节跖屈背伸活动范围＜10°，合并有严重软组织挛缩[3]，或并发骨关节结构异常和（或）神经功能障碍者[4,5]。

3.2 病因

病因分为原发性和继发性，如先天性肌肉骨骼畸形、神经肌肉疾病、创伤、感染，包括骨髓炎以及烧伤等[5-7]。常见病因如下：未经治疗或治疗失败的先天性马蹄内翻足，创伤骨折等原因致小腿骨筋膜室综合征后遗症[2,3]；足踝部广泛瘢痕[6]、腓总神经损伤[8,9]、腰骶部脊柱裂、脊髓灰质炎后遗症导致踝关节背伸、外翻肌群瘫痪[9，10]；少数痉挛型脑瘫足畸形至成年期转化为僵硬型畸形等。异常应力负重是促成僵硬性足踝畸形病理改变的重要因素。

3.3 病理改变

距骨扁平、颈部变短扭曲、软骨退变及缺损合并后足跖屈（马蹄）、内翻、内旋，舟骨变形脱位合并中足高弓、旋后，前足内收、旋后畸形[11,12]，跖内侧及后侧皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱、关节囊、血管、神经等软组织挛缩，足踝外侧相应的软组织发育不全、松弛或破坏[13]。马蹄内翻足畸形的程度、病程长短、患者年龄以及既往手术矫形史，可影响骨关节畸形的僵硬程度与性质[13,14]。

3.4 传统或经典矫形手术治疗难点

成人僵硬型马蹄内翻足患者因足的跖内侧软组织弹性差、血液循环不良，实施跖内侧软组织广泛松解、经典三关节截骨、距骨切除等一次性矫形固定术，易发生切口皮肤坏死、血管神经牵拉损伤、小足畸形、畸形矫正不全、足踝更加僵硬或畸形复发等并发症[15]。

4 临床评价与诊断

4.1 病史

询问病史能了解病因、病情、足踝畸形转归，获取患者基本信息和整体情况的第一手资料。

4.2 物理诊断

4.2.1 视诊：从脊柱、骨盆开始检查，最后再检查踝足。如脊柱有无畸形，骨盆有无倾斜，髋关节、大腿、膝关节有无异常，肌肉有无萎缩、下肢负重力线有无改变。然后观察步态，患足畸形的部位、程度[12]。有无胼胝及位置，注意患肢皮肤挛缩程度、血管情况、神经情况等。

马蹄内翻足畸形程度可按“秦泗河马蹄内翻足的分型”描述：Ⅰ度，用足掌的前外侧负重；Ⅱ度，用足的前外缘，即第四、五跖骨部负重；Ⅲ度，足极度内翻、内旋，足趾指向内后方，足心向上，用足的前背侧负重行走。

4.2.2 肌力检查：先行主动肌力检查，然后给予抗阻力检查。了解肌力大小、运动幅度、速度和耐力。检查时要注意正确体位，充分暴露，手法要轻，双侧对比检查。

4.2.3 关节功能的检查：测量主动运动与被动活动，注意髋、膝、踝关节的活动范围。

4.2.4 肢体长度测量：下肢的长度为髂前上棘至内踝尖，双下肢全长站立正位X 线片能准确判定下肢的真性长度。

4.2.5 步态分析：重点观察患足着地、着力部位，跛行状态与步行相，必要时采用步态分析仪记录分析，双下肢等长的马蹄内翻足多表现为长肢步态。

4.2.6 足印检查评价：患者站立位，印下足印，能清晰显示畸形足负重部位和范围。

4.3 辅助检查

4.3.1 X 线检查：X 线片可以清楚显示骨与关节结构、畸形程度、性质及骨质疏松的程度，标准正确的X 线检查基本能满足临床评价及治疗的需要。

术前应拍摄膝关节标准位的小腿全长（包括踝足）正侧位、标准位的踝足正侧位以及站立位双下肢全长X 线片[12]。在站立位前后位片上测量双下肢长度、膝关节线，距跟角、距骨第一跖骨间角[16]；在最大背伸侧位相上测量距跟角和胫跟角[2]。如果胫骨有畸形，同时测量畸形的成角旋转中心（center of rotation angle,CORA）。

4.3.2 CT平扫和三维重建：CT平扫和三维重建对进一步了解畸形有帮助[17]，特别复杂的畸形术前可打印出三维模型。

4.3.3 其他：根据患者原发疾病，选择其他辅助检查。

4.4 诊断

根据病史、既往治疗史、一般查体、专科查体，结合影像学检查容易明确诊断。

5 手术治疗目标

矫正畸形，恢复足踝部形态，使其功能上（包括跖行、无痛行走等）完全恢复或基本恢复[18]。

5.1 手术治疗策略与原则

5.1.1 手术适应证：成人僵硬型马蹄内翻足是手术治疗的绝对适应证：①合并前足内收和旋转畸形，或伴有足短小畸形；②马蹄内翻足合并贴骨瘢痕、失神经营养性溃疡等病变的，或其他手术有导致皮肤坏死风险的[17]；③畸形侧肢体既往有慢性骨髓炎的；④双侧畸形需要同时矫正的。

5.1.2 手术禁忌证：①不能配合治疗者；②手术预期疗效目标无法满足患者诉求者；③全身状况无法耐受手术者；④预计马蹄内翻足矫形后，因原发病和其他并发疾病无法站立行走者。

5.1.3 治疗策略：根据患者临床表现、X 线表现、患者对手术治疗目标的要求以及医师自身的技术能力，进行全面的评估，制定个体化的治疗方案。

通过有限矫形手术（有限截骨融合等骨性手术、挛缩筋膜松解、肌腱延长或移位等软组织手术），术中达到畸形的部分矫正，残余畸形在安装Ilizarov 环式外固定器后，在应力控制下缓慢实现畸形的矫正。伴发畸形（小腿旋转、足趾畸形等）尽可能同期矫正。在马蹄内翻足畸形矫正过程中患足应负重行走，畸形矫正达到治疗目标后锁定所有的外固定连杆，指导患者全足负重锻炼行走。8～12周后，根据情况拆除外固定器，之后辅助佩戴矫形支具，保持或改善足部外形和功能，预防可能出现的各种并发症，并定期复查随访。

5.2 Ilizarov技术

5.2.1 Ilizarov 外固定器的使用要点：外固定器的使用应遵循Ilizarov 肢体畸形矫正理念，亦即成角旋转中心CORA和矫正轴原则，在各个成角畸形的凹侧实施撑开进行组织的牵拉，从而使足踝畸形得到矫正。

5.2.2 Ilizarov 外固定器的构型：矫正马蹄内翻足畸形的外固定器构型是在跟骨部件与跖骨部件之间、足的两侧加装铰链和（或）牵伸螺杆。通常在足的内侧安装推拉螺杆，足的前外侧安装带铰链的螺杆，铰链的中心对准踝关节的旋转中心。术后通过延长足内侧及踝关节内侧的螺杆，逐步矫正前足的内收、足的高弓和内翻畸形，最后调节踝关节跖屈畸形，前后方的牵伸杆加用弹簧，弹力势能可转化为持续牵张力。对前足的旋转畸形，可通过调整足内侧的螺杆来矫正；也可以安装推拉杆矫正或手法旋转矫正；或在拆除外固定器后，应用管型石膏矫正固定[19,20]。

合并高弓足畸形的足部构型是在跟骨部件与跖骨部件之间，足的两侧加装铰链及牵伸螺杆，铰链的中心对准足弓的顶点，牵伸螺杆位于足底部，通过调节足底的螺杆使高弓畸形矫正。

由于足踝部畸形多是三维的复杂畸形，因此需要根据不同畸形的细微差别，设计组装不同的器械构型，必要时松开外固定器通过手法矫正残余畸形，重新安装连杆，继续矫正。

5.3 Ilizarov技术的治疗要点

决定Ilizarov技术是否为首选治疗方案的影响因素为畸形的复杂性、患者的配合程度、医师掌握此项技术的能力[21]，术后患者的管理与医疗结果的适时评价等。Ilizarov 技术的临床应用需要有经验的医师。患者与家属的理解与配合能力对治疗效果有明显的影响[22]。Ilizarov方法适用于矫正复杂的足踝部畸形，因为它可以根据畸形类型及程度在三维空间以不同速度矫正畸形。由于Ilizarov技术引发的“组织再生”效应，最大限度地降低了足踝畸形的复发率。其优势集中体现在：①它是一种微创外科技术，损伤小，痛苦少[23]；②治疗期间可以活动肢体和关节；③减少了神经、血管损伤的并发症；④皮肤、组织坏死的概率大大降低；⑤畸形矫正完全，复发率低；⑥保持了足的外形与大小；⑦降低了严重足踝畸形距骨切除与关节融合的手术率；⑧可以微调矫正术后残余畸形；⑨术后允许早期负重[24]。

Ilizarov 技术治疗成人僵硬型马蹄内翻足过程中，距骨旋转是治疗的关键，与Ponseti技术治疗马蹄内翻足相同[1]。与传统手术相比，Ilizarov 技术可用于复杂足部畸形的矫形，特别是既往手术治疗失败的病例[26]。皮肤瘢痕不是Ilizarov技术应用的禁忌证，瘢痕组织在持续牵拉作用下细胞代谢活跃，能够实现再生和延伸。软组织挛缩畸形如创伤、烧伤，皮肤条件不稳定情况下，Ilizarov 技术是首选[6]。马蹄内翻足伴发的压迫性溃疡，甚至感染性溃疡，不是Ilizarov技术应用的禁忌证。

成人僵硬型马蹄内翻足患者多伴有软组织挛缩、僵硬和骨性畸形，手术方案的制定要结合患者的具体情况，了解其发病原因、原发的还是继发的、是否有神经血管卡压以及治疗史等，然后根据畸形的病理特点，决定是否采用软组织松解和（或）肌腱转位等。应用Ilizarov 技术同时，如与传统矫形手术结合，往往可以缩短牵伸时间，弥补Ilizarov技术本身的缺陷，取得更好的疗效。

足跖侧、内侧广泛软组织松解是导致术后马蹄内翻畸形复发的常见原因。应用Ilizarov技术治疗，无需对跖内侧及踝后关节囊和韧带等软组织实施广泛松解[25]。

应用Ilizarov 技术治疗马蹄内翻足畸形，适当过度矫正有助于防止畸形的复发。

5.4 软组织松解与肌力平衡

软组织手术主要包括以下几个部分：胫后肌腱及跟腱松解延长、胫前肌腱及胫后肌腱转位[26,27]、跖腱膜止点切断等，所有这些手术，均可皮下松解或小切口显露实施。

软组织松解的原则：①针对马蹄足畸形松解足后侧，以跟腱延长为主[28]；②针对足内翻和中足内收畸形松解足内侧，以胫后肌延长为主[29]；③针对高弓畸形以松解跖腱膜为主[21]。禁忌采用广泛的软组织松解。

对肌痉挛患者采用肌内松解或神经缩窄术可降低术后并发症。Ilizarov 技术牵伸治疗马蹄足畸形，跟腱经皮点状松解可代替切开延长[29,30]。

5.5 截骨矫形与关节融合

如果足部畸形的程度较重，或伴有严重的骨性改变、关节融合以及关节脱位等需加用截骨术。不同的畸形应选择不同的截骨方式，再安装Ilizarov 外固定器，术后缓慢的牵伸矫正。常见的截骨方式主要有：U 形截骨、V 形截骨和踝上截骨，跟骨截骨，跟距关节截骨和三关节截骨等。无痛并有一定活动度的踝关节是U 型与V 型截骨的前提。所有这些手术方式，均应有限化及微创化实施。

U形截骨[31,32]可以矫正严重的马蹄、内翻、外翻畸形及降低足的高度，适用于距骨顶部扁平及距下关节僵硬时，不能矫正前足及后足畸形。V形截骨[33,34]主要用于距下关节僵硬，基本可以矫正足的所有畸形，包括骨缺损，甚至可以改变足的长度等。踝上截骨[35]可矫正肢体不等长、成角、位移、旋转等。适用于踝穴倾斜的病例，距骨与距下关节水平的畸形合并踝关节强直而前后足关系正常的病例。轻微马蹄足畸形伴严重的距骨上关节面扁平常采用踝上截骨术。骨性融合手术主要为距下关节融合术、三关节融合术等，主要适用于关节破坏严重或关节间隙变窄的患者，可根据患肢的畸形情况选择[35]。融合的同时可完全矫正畸形[36]。对于某些重度僵硬性足踝畸形，实施距下关节截骨或三关节有限截骨，术中畸形部分矫正，残余畸形术后缓慢牵拉矫正。楔骨、骰骨截骨术可以矫正前足畸形，对矫正后足内翻无效。截骨矫形的位置应与畸形的CORA相匹配。

关节融合后仍存在的僵硬性马蹄内翻足畸形仍可以再行截骨术治疗[37]。合并骨性畸形者，单纯软组织松解加牵伸矫正比截骨加牵伸矫正的复发率高[31]。对于畸形程度严重的马蹄内翻足，肌腱转位等动力平衡手术可与截骨手术分期完成也可以同期完成，主要取决于畸形的程度、术中矫正的程度、其他联合手术方式的选择，以及术者对各种手术方式的掌握情况[31]等。

瘢痕皮肤的切口与截骨问题[6]：一般采用小切口的点状截骨，不剥离切口边缘的瘢痕皮肤，截骨后畸形部分矫正，不缝合或仅稀疏缝合，随着畸形的矫正，一般都能获得良好愈合。

5.6 术后管理

给予患者心理评估、心理疏导，外固定护理知识宣教，教会患者自己护理针道及调节螺母。

术后3～5 d换药，无渗出将不再包扎。待局部肿胀及疼痛减轻后（一般术后5～7 d），先将踝关节间隙牵开5 mm后，开始牵伸矫正足踝畸形[38]。遵照“先矫正足内收、内翻畸形，再矫正跖屈畸形”的顺序原则[39]。牵伸速度依据足踝内侧局部软组织情况及患者的感受而定，多数情况下1～2 mm/d，分4～6次完成[40]。矫形初期可每天2～3 mm，速度逐渐减慢，牵伸过程中如果出现局部水肿，皮肤颜色发白或发红，水泡或牵伸痛，则停止牵伸，必要时放松牵伸器，直至症状消失，软组织情况恢复后继续牵伸[41]。牵伸过程中应定期拍摄标准的足踝正侧位X线片，了解踝关节间隙、距骨位置及观察牵伸器铰链与关节旋转中心的位置[42]。注意保持外固定牵伸器的铰链与足部畸形的CORA相对应。

一般术后5～7 d，患者自行制作和穿戴合适高度的泡沫鞋垫，可与外固定器连接。患者可在医生指导下借助助行器下地部分负重行走，鞋垫的形状随着足踝畸形矫正的情况变化而变化。

马蹄足畸形完全矫正后，再继续过度牵伸5°～10°后停止（但是跟腱无力和踝关节僵硬的患者，应维持适度踝关节跖屈，便于行走并预防医源性踝关节炎），带外固定器主动或被动伸屈活动，4～6 周（如有截骨，应保留外固定器至骨愈合）后拆除[38]。

拆除外固定器后配戴踝足矫形支具负重行走[7]。踝足支具维持时间取决于足畸形种类，程度、矫正的程度和方法，一般推荐使用1～3个月，必要时采用3D打印个性化踝足矫形支具[43]。在Wolff 定律作用下，患肢的骨质疏松得到改善，患足发生适应性变化。矫形支具去除后，适度加强踝足功能锻炼，逐渐增加关节活动度，改善行走步态。

整个治疗期间坚持适度负重行走锻炼[38]以及“一路两线三平衡”的原则。“一路”，即走路，在走路中治疗，在治疗中走路；“两线”即是“下肢负重力线”和髋膝踝的“关节线”，其他局部畸形之划线和矫正，最终必须满足下肢两条线的恢复；“三平衡”是肢体重建过程中的“静力平衡和动力平衡，固定器械刚度和骨愈合强度之间的平衡，身体与心态平衡”。

5.7 并发症与防治

5.7.1 神经血管的损伤：只要熟悉神经血管解剖关系，掌握穿针安全区，仔细操作，通常可以避免；但主要血管损伤导致足坏死而引起截肢的病例也曾出现。

5.7.2 针道感染，固定针松动：比较常见，术后管理应注意针道的观察和护理，针道反应可给予局部消毒换药，必要时口服广谱抗生素，必要时拔出和更换钢针，多不会引起严重的深部感染。

5.7.3 肢体肿胀：可能与手术创伤大、引流不畅、钢针压迫血管以及患肢体位等有关，可以通过休息、抬高患肢、减少运动量和应用脱水药物等治疗。

5.7.4 外固定引起的疼痛：应检查并消除引起疼痛的原因，如皮肤、神经牵拉过度等，给予针对性处理，必要时给予止痛药物。

5.7.5 距骨半脱位：以前脱位或前撞击多见。术后定期复查，行透视或X线检查，一旦发现及时调整外固定器[44]。

5.7.6 皮肤缺血坏死：牵伸过程中注意观察，尤其是足底内侧的皮肤张力，如张力太大，可减慢牵伸的速度或停止一段时间。

5.7.7 牵伸导致神经麻痹：一旦发现，立即停止牵伸或反向牵伸，一般均可恢复，必要时行踝管切开，行神经探查松解术[9]。

5.7.8 下肢静脉血栓：早期被动、主动活动，减少卧床时间，中老年人尤其注意，可加用抗凝药物，预防下肢静脉血栓形成。

5.7.9 关节僵硬：早期应进行物理治疗及康复治疗;Ilizarov 技术并不增加距下关节与跗中关节的僵硬，即外固定器可达到稳定的固定，关节铰链可实现固定与活动的灵活转变。

5.7.10 扁平距骨及舟状骨楔形变：牵伸过程中注意观察和保持各关节间隙，避免关节受压。

5.7.11 骨囊肿：多发于第3、4、5跖骨、舟骨和骰骨等，可能是由于废用性骨质减少、机械压迫及反复外伤引起，不需要特殊处理[7]。

5.7.12 畸形复发：单个畸形或多个不同的畸形复发[16]。可能与拆除外固定器过早，软组织挛缩反弹或骨性手术后愈合强度差缺乏骨性支撑有关。建议患者去除外固定器后使用踝足支具固定，直至骨与软组织塑形完成，张力平衡，从而降低畸形复发率。

另一种畸形复发原因是肌力不平衡，特别与胫前肌、胫后肌的肌力不平衡有关，术前、术后复查时应注意足部的动力评估，及时采用或补充应用恰当的肌腱移位方法达到动力平衡。

5.7.13 爪形趾：与足部畸形并发内在肌挛缩或屈趾肌挛缩有关，可手法按摩或使用矫形带牵拉，效果欠佳时，可足趾穿针牵拉矫正。伴有骨性畸形改变者可行趾间关节融合，用克氏针贯穿固定于足趾功能位，注意观察足趾及周围的软组织张力。

5.7.14 距骨缺血性坏死：广泛软组织松解术后可以出现，用Ilizarov技术矫正一般不会发生。

6 常用的临床评价标准

目前常用的评分系统有：Dimeglio评分[39]、国际马蹄足畸形研究学组（International Club Foot Study Group,ICFSG）评分[18]、Carroll 评分、Goldern 评分、Catterall 评分、Beatson&Pearson 评分、Ferreira 标准以及秦泗河矫形骨科下肢畸形残缺矫正评价标准等。

目前仍无公认的术前术后评价标准[6]。

7 预后

虽然目前随访5年以上的文献报道较少，但综合分析，Ilizarov 技术治疗成人僵硬型马蹄内翻足畸形疗效确切。通过牵拉组织再生，骨关节及软组织畸形可获得满意的矫正，足踝关节形态和功能可得到一定程度的改善。通过治疗可实现足部外形基本正常，患足跖行、无痛负重行走，即使患者治疗结束后遗留不同程度的足踝部关节僵硬，仍有较高的满意度。

审校专家名单（按姓氏拼音排序）

高 辉 桂鉴超 韩大为 花奇凯 李 进 梁捷予 厉 孟 苗旭东 莫忆南 彭阿钦 彭爱民

任秀智 舒衡生 孙 磊 王金武 吴希瑞 徐永清 张 锴 张 群 朱跃良