杨丹红治疗围绝经期女性盆底功能障碍性疾病经验浅析

浙江中医药大学 杭州 310053

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction,FPFD）是指由于盆底支持结构损伤及退化引起各种盆腔器官功能异常的一组疾病。临床上常导致尿道、阴道、肠道3个方面的症状发生，如压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、粪失禁等[1]。女性至围绝经期，由于雌激素减少、盆底结构退行性改变，常易诱发盆底功能障碍性疾病[2]。西医常采用凯格尔锻炼和电刺激疗法[3]，但因见效慢，病人难以坚持，依从性差进而影响疗效。

杨丹红教授为全国第三批中医优秀临床人才，曾任浙江中医药大学第三临床医学院针灸教研室副主任、浙江省中医药大学附属第三医院针灸科副主任，从事中医针灸临床工作三十余年,对针药结合治疗妇科病症学验颇丰。妇科病证往往病程长、病因错综复杂、交结多变，对这类疑难杂症，杨师举轻若重，思辨分明。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。经多年临床实践探索，杨师对针灸治疗围绝经期女性盆底功能障碍性疾病有独到之法，并取得良好疗效。兹略述导师治疗围绝经期女性盆底功能障碍性疾病经验，以飧同道。

1 注重辨病与辨证相结合

围绝经期女性盆底功能障碍性疾病是一组疾病，在传统医学中并没有一个统一的病名，杨师认为本病可归属于中医学“遗溺”“阴挺”“遗矢”等范畴，症候多端、表现各异，故临床应以整体观为原则，注重辨病与辨证相结合。围绝经期盆底诸症的早期基础病因是由于孕、产所致，宋代医家陈言[4]在《三因极一病证方论》阴脱证治中说：“妇人趣产，劳力努咽太过，致阴下脱，若脱肛状，及阴下挺出，逼迫肿痛，举重房劳，皆能发作，清水续续，小便淋露。”指的便是女子因生产时过度用力而导致盆底诸症。女子或素体虚弱，中气不足；或产后过劳，耗气伤中；或产育过多，肾气亏耗，致产后胞络受损难复，及至七七之年，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肾气渐亏，冲任不固，带脉失约，无力系胞，出现“阴挺”；精血不足，下焦失于温煦固摄，故致“遗溺”“遗矢”。故杨师认为本病的病因病机主要责之于肾，冲任虚衰、肾虚不固为其根本，肾气不固、脾虚气陷、肝失疏泄则为主要临症类型。肾居下焦，主封藏，与膀胱相表里，若肾气不足，则气化失司，不能固摄，膀胱失约，出现“遗溺”，且肾系胞络，肾气虚则不纳气，升举无力，致“阴挺”“脱肛”。女子岁至七七，肾气渐亏，肾阳失于温煦固摄之职，而愈发加重上述症状。脾肾互为资生，女性围绝经期肾气虚衰则脾气不充，亦可致中气下陷、升举无力，无力提系盆腔器官组织，亦使二阴约束失责。《素问·厥论篇》云：“前阴者，宗筋之所聚。”宗筋相当于韧带和肌腱功能，维系各器官组织处于正常位置。肝主宗筋，若肝血虚，则筋脉失养，维系胞宫无力，久之也易气陷而致筋脉失养、提系无力。故围绝经期盆底功能障碍性疾病临症需病证结合、辨明脏腑、探清虚实。

2 辨证施治，分型取穴

杨师研读经典，并结合现代医学盆底整体理论[5]，认为该病发病部位虽然各异，临床表现不尽相同，但症候所反应的基本病因病机主要为肾虚为本、脾肾肝功能失常，故治疗有异曲同工之妙。“五脏相通，移皆有次”，临床实践中单一脏腑病变较为少见，常见到脾肾亏虚，甚或肝脾肾三脏皆病，轻重偏颇，各有不同而已。结合多年临床经验，杨师提出本病临床证型可分为肾气不固、脾虚气陷、肝气郁结3型。肾气不固常以“遗溺”诸症为重，常伴有阳虚之症，如气短自汗、倦怠无力、腰膝酸软、尿后不尽，舌淡、脉细弱；脾虚气陷常以“阴挺”“脱肛”为主症，兼见脘腹、肛门坠胀、少气懒言、易困易乏、舌淡苔白、脉缓弱；肝气郁结常见“阴挺”“便秘”等症，兼见胸胁、小腹胀痛，情志抑郁、性欲减退、便秘、舌红，脉弦。杨师经多年临床探索，针对临床诸型提出益肾固气、健脾举陷、疏肝理气三大治则。临床针穴处方，以“百会、气海、关元、中极、维道”为基础方。百会一穴为各经脉气汇聚之处，可调节全身气机，具有升阳举陷之功；气海、关元、中极属于任脉上的穴位，为调理冲任的要穴；维道为足少阳带脉之会，可调理冲任、带脉之气血，常用于治疗阴挺。肾气不固者治疗以固肾缩尿、托气升阳为原则，配穴取肾俞、命门、足三里，肾俞、命门能补肾益气，培元固本，且能助膀胱气化、温阳利水，足三里可补后天、化生气血，诸穴共用以取益肾固本之功；脾虚气陷者治疗以补中益气、升阳举陷为原则，配穴取脾俞、足三里、天枢，针刺足三里、脾俞可调理脾胃、补益气血，天枢穴属胃经穴，为大肠经之募穴，循经带脉，可调畅气机，诸穴合用以健脾益气、提气举陷；肝气郁结者以疏肝解郁、调畅气机为原则，配穴取肝俞、太冲，肝俞为肝之背俞穴，可调理气血以疏肝理气，太冲为肝经原穴，可调畅气机、化滞散结，诸穴配伍，以奏疏调肝气、濡筋提系之效。

3 古法新用，倡用提气手法

杨师认为气虚贯穿本病始终，气足血盈，筋脉得以濡养，能稳固内脏处于恒定位置，升举器官有力；反之筋脉松弛，冲任失固，带脉失约，无力提系盆腔器官组织，形成盆腔器官脱垂等。随着年龄增加，肾气渐亏，使气虚加重，导致气陷，气陷则气虚更甚，恶性循环使该病发展不可逆转。综合本病病性特点，本病病程日久，则更耗气伤血，而至阴阳气血两虚，阳虚易寒，久虚易瘀，久郁易热，进而产生相应的血瘀、湿热等新的病理因素，病势复杂，故认为应用益气提升法调理气机以恢复盆底功能。提气法是由提插、捻转、提针等法结合的手法，始见于《针灸聚英》中的“提气法歌”[6]。《针灸大成》中则记载了具体的操作方法：“提气法，提针从阴微捻提，冷麻之症一时除。”[7]本法能疏导经气，调理气机。杨师沿用经典手法，并创新手法，在提气手法的基础上结合搓法和现代电针疗法，自成一派。具体方法：操作时采用长针透刺，故治疗本病时首用三寸长针由两侧维道穴向中极透刺，继用搓法将针向内捻紧，再向外抽提数次至针得气，然后用韩式治疗仪分别跨接双侧维道穴、中极穴上，采用疏密波，频率2/100Hz，强度以患者接受为度，时间30min，隔日1次，1周3次，10次为1疗程。临床在辨证用穴基础上，再结合本手法治疗围绝经期盆底功能障碍性疾病，每获良效。

4 病案举偶

患者，女，55岁，2017年12月22号初诊。主诉：不自主漏尿伴下腹坠胀1年余。现病史：患者1年余前劳累后出现不自主漏尿，咳嗽或用力时多发，同时伴有下腹部坠胀，未予重视，1年余来反复发作。患者经阴道分娩产有2女，自产后常感腰酸、易乏，既往月经量少，周期规律，绝经以来（53岁）夜尿增多，平素大便溏，每日一行，纳差，寐尚可，舌淡苔白，边有齿痕，脉沉细。妇科检查：阴道前壁轻度膨出，宫颈距处女膜缘约2cm，压力诱发试验阳性，PFDI-20盆底功能障碍影响量表66.7分。中医诊断：遗溺（脾肾两虚）；西医诊断：压力性尿失禁，阴道前壁轻度膨出。治疗以针灸为主，主穴：气海、关元、中极、维道、百会，配穴：肾俞、脾俞、命门、会阳、足三里、天枢。患者仰卧位取维道穴向中极透刺，用搓法将针向内捻紧，再向外抽提至得气，余穴位平补平泻后留针，以电针疏密波、频率2/100Hz接双侧维道、中极，时间30min，后使患者俯卧位针脾俞、命门、会阳、肾俞，灸双侧肾俞各1壮，隔日1次，1周3次。

2018年1月5日就诊。自诉漏尿次数较前明显减少，下腹坠胀减轻，平素乏力、腰酸好转。

2018年1月19日就诊。诉近日仅在用力咳嗽及运动时有少量漏尿，下腹偶有坠胀感，胃纳可，夜尿次数减少，至多1次。

连续治疗3月，2018年3月16日就诊。诉无再发不自主漏尿，无下腹部坠胀感，压力诱发试验阴性，阴道前壁膨出部位回升，宫颈距处女膜缘大于4cm，PFDI-20评分16.7分。后患者继续巩固治疗1月，情况稳定。3月后电话随访，诉未再次复发。

按：杨师从整体辨证的角度分析，认为该患者为脾肾两虚之证。平素脾气虚弱，至围绝经期肾气渐亏，致肾阳失于温煦固摄、中气下陷无力升举，故兼有遗溺、小腹坠胀、便溏等症。针灸治以益肾固气、健脾举陷为原则，主穴选取气海、关元、中极等任脉穴位补益元气、调理冲任，维道调理带脉、冲任之气血，百会调节全身气机。考虑该患者素体脾虚、肾阳不足，故取脾俞、足三里、天枢健脾举陷，肾俞、命门、会阳温阳利水，同时灸双侧肾俞各一壮手法上予提气法加穴位透刺，强调升提患者脾肾之气机。同时配合电针疗法加强刺激，达到升阳举陷之功。患者经治疗3月后病情稳定，且电话随访并未复发，远期疗效可。

5 小结

围绝经期女性盆底功能障碍性疾病由于盆底结构功能复杂，常导致临床表现多样，往往合并出现。杨丹红教授钻研古籍针刺之法，并根据多年临床经验，对该病的病因病机进行分析归纳，认为应将盆底看做一个整体，虽发病部位不同，但对于遗溺、阴挺等症的共同发生，应从整体辨治。根据本病病因病机将其临床证型归纳为肾气不固、脾虚气陷、肝气郁结3类，认为气虚贯穿疾病始终，注重补气、理气之法，故提出益肾固气、健脾举陷、疏肝理气三大治则，针刺手法以提气法为主要针刺手法，结合穴位透刺加大刺激面和刺激深度，同时配用现代电针疗法加强刺激强度，从而达到升提、止遗的效果。杨丹红教授治学严谨、善于思辨，对于围绝经期女性盆底功能障碍性疾病的复杂临床表现认识全面，辨证精准，组方配穴合理、手法针对性强，其经验在临床上行之有效，值得进行推广。