姜德友教授治疗慢性心力衰竭临床经验

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150000

慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是多种病因所致心脏疾病的终末阶段和最主要的死亡原因，临床表现为心肌的收缩力下降，心排血量不足，并严重影响患者的生存质量。由于我国人口老龄化的加剧，以及高血压、冠心病、糖尿病等发病率的上升，慢性心衰的发病率和死亡率均持续增长[1]。随着认识的不断加深，目前在慢性心力衰竭治疗中，除了采用标准“金三角”治疗概念外，国内外专家强调个体化治疗，而针对疾病的不同阶段进行诊断治疗亦是中医治疗慢性心力衰竭的特色[2]。姜德友教授精研经典，学验俱丰，对慢性心力衰竭的病因病机、辨证思路和理法方药都有诸多独到见解。笔者有幸跟随姜德友教授侍诊左右，收获良多，现将姜德友教授诊治慢性心力衰竭临证经验总结于下。

1 辨治思路

1.1 辨病因病机 姜教授认为慢性心力衰竭的发病不外乎内外相因，本虚标实。外受风寒湿邪，内侵于心，阻碍气血运行，影响心脏功能，属标实；过度劳累，或年老体衰，脏腑气血阴阳亏虚，心之气血不足，属本虚；又如饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃运化失司，内生痰饮，日久化热，阻滞气血，属本虚标实。姜教授认为发病初期以心气虚为主，随着疾病的发展变化，或气虚及阳，或气虚及阴，或气阴两虚，阴损及阳最终阴阳两虚，日久可累及肺脾肾，导致心肺不足、心脾两虚、心肾亏虚等证。邪实发于本虚之上，导致水饮、痰浊和瘀血内生，影响体内水液和血液循行，形成水饮内停、痰浊蕴肺、水血互结、痰瘀互结等证。水饮、痰浊和瘀血既是病理产物也是致病因素，同为阴邪，导致阳气耗损，继而更使气化无力，疾病日久，病情缠绵难愈，使多脏腑正气衰败，致喘脱重证，甚至死亡。

现代医学研究表明，神经内分泌、细胞因子系统持续过度激活等是导致心室重塑进而衰竭的病理生理基础[3]。其主要的发生机制是由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能异常，心排血量不能满足机体组织代谢需要。这与中医认为慢性心衰本虚标实的病因病机相符，发病可由心脏自身疾病发展而来，也可因它脏疾病损及心脏所致。

1.2 辨证分型论治 姜教授根据多年的临床经验，将慢性心力衰竭分为心气虚证，气阴两虚、心血瘀阻证，气虚血瘀证，心肾阳虚证，阳气亏虚、血瘀水停证这5型，并分别辨治[4]。

1.2.1 心气虚证 《难经》云：“气者，人之根本也。”气是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，心为“五脏六腑之大主”，主血脉，而全身血液在脉管内能够正常的运行，有赖于心气的推动，只有心气的充沛，才能统帅血液贯于周身。姜教授认为慢性心衰的发病与患者久病体虚有关，患者久病，日久导致心气亏虚，心阳不振，鼓动无力，心力乏竭无力推动血液运行，血行不畅，故患者常表现为乏力、气短、心悸、胸闷，舌质淡，苔薄白。

1.2.2 气阴两虚、心血瘀阻 心主血脉，心气能够推动血液在脉中运行，心气充沛，心阴和心阳相互协调共济，则心脏的搏动有力规律，既不过速而妄行，又不过缓而致瘀滞。若心悸、心痹日久或劳累耗伤心气，心气不足，心脏搏动无力致水停血瘀；气虚日久，导致水不气化，潴留于内，阴津生成不足，形成气阴两虚；气血鼓动无力则血脉瘀滞，瘀血、水饮内停，从而出现心衰，故患者在主证的基础上表现为气短、乏力、自汗、两颧泛红、口燥咽干、五心烦热等气阴两虚的表现，舌脉上通常出现舌质红，少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。

1.2.3 气虚血瘀证《灵枢·经脉》云:“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出气虚血瘀的发病机理，心肺气虚、心脉瘀阻是心衰的基本病机。姜教授强调气属阳，心气亏虚无力推动及温运血脉，温煦蒸化失司而导致血行不畅，日久“血瘀”形成。如王清任[5]云：“元气即虚，心力不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《医学入门》中亦有言：“血随气行，气行则行，气止则止。”[6]因心功能下降导致循环瘀血，在临证上患者常有活动后心悸气短、面色晦暗、口唇青紫、下肢微肿等表现，舌质淡紫，脉弱而涩、结或代。

1.2.4 心肾阳虚证 姜教授强调肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力。气为阳之渐，病程日久，导致心阳虚衰，心阳不振，肾阳失于温煦，日久可影响到肾，出现心肾同病，发展至心肾阳虚阶段。其次，该病发病人群老年人居多，老年人肾气不足，肾阳亏虚则亦影响着肾化气行水的功能，导致水液代谢失常，滞留体内，日久则泛溢肌肤出现水肿，故心肾阳虚证的患者经常表现出心悸，面色淡白，肢冷，口唇青紫或腰膝酸软，得温则减，舌质淡，苔薄白，脉弱。

1.2.5 阳气亏虚、血瘀水停证 心居胸中，为阳中之阳，又主血脉，气血的运行有赖于心气的推动作用及心阳的温煦。而心之阳气不仅维持心的生理功能，对五脏六腑皆有温养作用，肺气虚弱，治节无权，脾阳不运，痰湿内生，命门火衰，气化不利，水饮内停，故心阳不足，累及肺脾肾等脏器，致血瘀水停。姜教授认为阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，阴寒凝滞，血瘀脉内，致血瘀、水停为患是导致心血瘀阻的原因。患者兼证多表现为肢冷、畏寒、浮肿、偶有咳嗽，咳稀白痰，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结、代。

1.3 用药思维 姜教授根据多年临床经验，根据不同的分型，对慢性心力衰竭运用不同方剂加减。其中心气虚的患者用心力加；气阴两虚、心血瘀阻用参景益心汤；气虚血瘀用补气通脉汤加减；心肾阳虚用补火汤；阳气亏虚、血瘀水停用自拟参苈加治疗[7]。因心衰患者多患有高脂血症、高血压病、糖尿病等常见心脑血管疾病合并症，故姜教授临证时在辨证论治基础上，酌情添加治疗相应合并症的中草药以增强其治疗作用，也对危险致病因素进行防治[8]。患者合并高脂血症时，在辨证施治时加入山楂、泽泻、决明子等降血脂的药物；合并高血压时，通常加入罗布麻、杜仲、葛根、车前子、葶苈子等具有降压的药物；有房颤的患者，姜教授通常加入蟅虫、三七等活血化瘀的药物避免血栓形成；合并糖尿病的患者，加黄芩、黄连、西洋参、薏苡仁、白术等化浊利湿、健脾益气的药物。在治疗心衰时，姜教授还善在各种处方中加入藏药红景天。红景天具有“雪域人参”的称号，具有养心、补肺、平喘之功。现代药理研究亦表明，红景天提取物红景天苷具有改善心肌功能，发挥抗缺氧心肌细胞凋亡的作用。

2 验案举隅

2.1 案例1 患者某，女，74岁，2017年11月2日初诊。患者心前区憋闷、乏力、气短、下肢水肿2月余。既往高血压病史12年，心脏支架术后8年。现患者胸闷、双下肢水肿，气短、乏力，活动后尤甚，面色晦暗，口干，小便少，大便正常，舌紫暗，舌下青筋稍显，脉沉细。西医诊断：慢性心力衰竭。中医辨证：气阴两虚，心血瘀阻。治疗：参景益心汤加减。处方：太子参20g，麦冬15g，五味子 15g，黄芪 30g，红景天 20g，玉竹 15g，丹参20g，三七 10g，枸杞子 20g，葶苈子 20g，五加皮 20g，益母草30g，土鳖虫15g。4剂，水煎服，日2次温服。2017年11月6日二诊。服用上方4剂后，诸证减轻，近日寐差，继服上方，加夜交藤20g、酸枣仁15g、远志15g，7剂水煎服。2017年11月15日三诊。诸症继减，刻诊胸闷活动后加重，易红景天30g，续服14剂。2017年12月1日四诊，病若失。随访月余，未再复发。

按：患者就诊时胸闷，气短，双下肢浮肿，口干，舌紫，脉沉细，可知为气阴两虚、心血瘀阻，诊断及辨证明确。因患者年老体虚，心气不足，耗气伤阴，气血运行不畅，故出现胸闷，气短，乏力；气血运行不畅，水湿内停，加之心阳亏虚，温化功能失司，无以化气行水，则水湿泛溢于肌肤，故下肢水肿；舌脉也可提示为气阴两虚、心血瘀阻证，故用参景益心汤加减。瘀血内停，加活血化瘀的益母草、土鳖虫；水饮内停，加利尿行水的五加皮，葶苈子；因睡眠欠佳，加夜交藤、远志、酸枣仁以养心安神。

2.2 案例2 患者某，男，66岁，2009年10月15日初诊。患者因劳累后出现胸闷，气短，双下肢浮肿半年，伴有四肢不温，左膝关节疼痛，得温则减，畏寒，口不干，大便稀，舌淡苔薄白，脉沉。既往心脏支架术后3年，心脏彩超提示左室增大。西医诊断：慢性心力衰竭。中医辨证：心肾阳虚证。治以补火汤加味。处方：制附子 15g，黄芪 50g，红参 15g，茯苓 15g，三七粉（冲服）10g，淫羊藿 15g，红景天 20g，枸杞子 15g，大腹皮15g，葶苈子15g。7剂，水煎服。2009年10月22日二诊。诸症减轻，仍有活动后胸闷气短，继服上方，加丹参15g、银杏叶20g，7剂，水煎服。2009年11月2日三诊。自述诸证皆除，效不更方，再服14剂。1年后随访，患者病情稳定。

按：患者就诊时胸闷，气短，双下肢浮肿，四肢不温，畏寒，得温则减，表明患者为心肾阳虚证，姜教授用补火汤加减治疗。因心阳不足，日久心肾同病，阳气亏虚故出现畏寒，四肢不温；因心阳虚衰日久，无以化阴，阴胜则格越阳气于上，继而引起心阳无法下温肾水，肾阳不足则无以治水，水溢于外，故出现水肿；舌脉亦提示为心肾阳虚之证。当临证患者出现胸闷痛时可加银杏叶、丹参等活血祛瘀之品以改善不通则痛的证候。

2.3 案例3 患者某，女，57岁，2015年3月15日初诊。患者一个月前无明显诱因出现心慌、胸闷憋气，伴有喘促，胸背彻痛，夜间频繁憋醒，双下肢中度浮肿，乏力，口干苦，大便秘结，舌红苔黄燥，脉沉弦细。既往患者有风心病病史20余年，心脏彩超提示:二尖瓣、三尖瓣呈中度返流。西医诊断:风心病并慢性心力衰竭。中医辨证：气虚血瘀。治疗：补气通脉汤加减。处方：西洋参 15g，麦冬 15g，五味子 15g，黄芪 25g，玉竹 15g，生地黄 15g，丹参 20g，三七粉（冲服）10g，莲子 15g，红景天 25g，枸杞子 20g，葶苈子15g，大枣 6枚，茯苓15g，猪苓15g，泽泻25g。7剂，水煎服，日1剂。2015年3月22日二诊。患者诸症皆减，继服上方，加猪苓20g、泽泻30g。7剂，水煎服。2015年3月29日三诊。诸症显减，偶有夜间憋醒，双下肢浮肿、乏力、寐差均明显减轻，大便略干，日一次。继服3月15日方，加怀牛膝15g、郁李仁10g。10剂，水煎服。2015年4月12日四诊，病若失，继服上方，以巩固疗效。随访1年，病情稳定。

按：患者心慌、憋闷，喘促，伴有双下肢浮肿，属于心衰气虚血瘀证型，用补气通脉汤进行化裁。因患者既往风心病病史20余年，心脏结构及功能发生异常，心气亏虚是心衰发病之本，发病初期多以气虚为主，气虚阳虚不能推动血液运行,血行迟滞而成瘀，血瘀水饮内停，故出现心慌、胸闷痛伴喘及双下肢浮肿的临床表现，治法上补益心气，活血化瘀利水，调补阴阳。临床患者水肿明显时可加茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子、车前子等强心利水之品，促进水饮的消除。

3 结语

慢性心力衰竭是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，在中医里并没有心衰的病名，根据其临床表现及发病特点，属于中医“喘证”“痰饮”“水肿”“心悸”等范畴。慢性心力衰竭患者在现代医学临床中遵循指南进行治疗，但无法真正改善患者的生存质量。传统中医理论在治疗慢性心功能不全方面有很多成功经验可以借鉴，尤其是近年来一些循证医学证据表明，中药可抑制神经内分泌过度激活，延缓甚至逆转心肌重构，同时具有治标治本之功效[9]。姜教授从传统中医角度去思考，归纳慢性心力衰竭的发病总属本虚标实，本虚是指气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊及水饮，并根据不同的证型分别应用心力加、参景益心汤、补气通脉汤、补火汤、自拟参苈加进行治疗。通过运用辨证论治的思维方法进行治疗，以达到改善患者症状，并从根本上改善患者的生存质量。姜教授为慢性心力衰竭的中医个体化治疗提供了新的思维方式，完善了慢性心力衰竭的中医辨证思路和治疗方法，为后世医家治疗本病提供了宝贵的经验。