范炳华教授治疗椎源性脏腑病经验举隅

浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005

范炳华教授，主任中医师，省级名老中医，全国“大医精诚”优秀医生，中华中医药学会推拿分会常务委员、学术顾问。范师长期奋斗在中医推拿事业第一线上，涉及临教研三大领域长达50年。范师熟悉中医经典，融汇中西医基础，临床经验丰富，创新性提出“有症必有因，无因不成症”的临证思维，临诊重视审症求因，诊断主张“症因要相关，无关非诊断”原则，遵循“治因宜为先，因去症自消”的治疗思路。对椎源性脏腑病的治疗有独特见解，疗效显著。

椎源性脏腑病，范师定义：因脊柱的退行性变、慢性劳损、扭挫伤等所致局部关节紊乱，刺激或压迫了附近的植物神经、血管、脊神经及感受器，从而表现在相应脏腑器官反应的一类脊柱相关疾病，属中医“筋出槽、骨错缝”的范畴。范师基于“症因相关”理论，对椎源性脏腑病的诊疗思路是“有症必有因，审症必求因，明因先疗因，去因自消症”。《圣济总录》曰：“凡坠堕颠仆，骨节闪脱，不得入臼，遂致蹉跌者，急需以手揣搦，复还枢纽，次用药调养，使骨正筋柔，荣卫气血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也。”[1]书中提出了“复还枢纽”是医治“骨错缝”的核心思路。下文就范师治疗椎源性脏腑病的临床经验进行阐释。

1 椎源性脏腑病辨证

范师基于祖国医学“司外必先揣内”的理论，通过临床长期辨证实践操作、反复对比思考，同时结合生物力学以及现代解剖学相关知识，总结出一套“症因相关”的理论，尤以脊柱相关疾病为证。诚如《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”[2]范师对于椎源性脏腑病的辨证，以胸段为例，通过以下三个层面体现。

1.1 “因”的寻求 现代解剖学指出，在人体支撑结构中，脊柱最为重要，它能提供各内脏器官优质的保护。同时，脊柱作为脑与脊髓所发出的神经分支穿出口，相互联系于有关内脏器官组织[3]。脊神经位于胸段，共分成一前一后两个分支，前支共12对肋间神经，上6对只是分布在胸壁处，下6对则是跨越肋弓直接进入腹壁处，胸腹壁均有分布。后支所涉及神经按胸段分节，对应支配相应的皮肤、韧带及肌肉感觉。胸段椎体关节，尤其是小关节紊乱、错缝后，压迫、刺激相对应的脊神经和所涉及的交感神经节，从而引起相关临床表现。当前支所含肋间神经局部受压，可引发胸腹壁症状，如疼痛、麻木等；当后支所及交感神经节局部受压，可引发相应节段支配的内脏病理变化[4]94，如胸闷、胃痛等。椎源性脏腑病究其内在原因，主要是在局部椎体退行性病变、骨质增生变尖及周围韧带劳损、钙化的基础上，由于瞬间发力不当、长时间疲劳工作或提、搬重物时姿势不良所致的用力不均匀、不协调，从而出现局部相关组织闪挫扭岔，将原本平衡的脊柱胸段内外环境打破，造成单个或多个节段及对应小关节所处位置轻微改变、移动，所涉及相关脊神经和交感神经节受压迫，致使其支配的相应组织器官表现为功能紊乱[5]。

1.2 “症”的观察 （1）主症状：胸椎脊柱段、脊柱一侧或两侧胸背部疼痛，胸脊柱患椎棘突旁压痛或竖脊肌条束状痉挛，脊柱病变节段可触及侧弯或棘突偏斜。（2）兼症状：胸椎活动受限或转侧时牵掣疼痛，常固定于某一体位；咳嗽、深呼吸时疼痛加剧；疼痛可牵涉前胸部或两胁肋部，出现对应脏腑的脊柱水平面有关应激反应，如胸闷、气短、呃逆和胃脘痛等。范师结合临床多年经验，发现很多误诊的内科疾病都与椎源性脏腑病有关联，审“症”方向错误，即“无关非诊断”，进一步求其“因”都跟局部胸段所及椎体小关节失调、紊乱、位置不正有关，并非内脏本身出现问题。

1.3 “证”的审验 范师常常通过拍摄胸椎正侧位（X线片）检查用以明确该病的具体诊断。胸椎正位片观察点主要在胸椎整体节段是否侧弯、侧弯方向，后正中线棘突位置是否相对处于一直线上，各个椎体之间排列、胸椎上下关节突关节、肋骨小头关节排列是否欠稳，诸小关节是否边界不清、局部是否出现密度增高影等。胸椎侧位片观察点主要在胸椎生理曲度是否变直，局部椎体是否增生病变，椎间隙是否狭窄等。仔细分析考验脊柱病变节段与临床体征、症状的关联性，为进一步诊断明确提供良好依据，打好有效性治疗的基础[6]。

2 椎源性脏腑病论治

范师在确定内在病因、辨证明确后，相应制定治疗方案。手法治疗作为主要治疗方法，其中包含针对软组织，如肌肉等的放松手法和针对椎体，如小关节紊乱等的整复手法，力求达到《医宗金鉴》所说的“法之所施，使患者不知其苦”和“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的境界[7]。经长期临床验证、反复手法操作，总结出“胸椎对抗整复为主治疗呃逆技术、胸三椎整复为主治疗胸闷技术、胸八椎整复为主治疗胃脘痛技术”[4]121-129，效果显著。具体操作方法如下：（1）患者取俯卧位，术者在胸背膀胱经上（根据症状重点放在相应节段）做法、按揉法操作，以放松局部肌肉，时间约5分钟。（2）患者取俯卧位，术者在相应节段的椎体关节突关节旁寻找压痛点或条索状物，或偏歪棘突处进行按揉、弹拨法治疗，时间约3分钟。（3）胸椎对抗整复：患者取坐位，医生立于患者身后，找出偏歪棘突，先用指（或掌）在其周围按揉，待紧张的肌肉放松后，令患者两手交叉扣住，置于项部，术者两手从患者腋部穿过，并握住其前臂下段，一侧膝部顶住患椎部。此时，术者膝部向前顶，双手后拉并向上提形成对抗用力，若听到“咔嗒”声响，则复位成功。胸三椎整复：患者取坐势，双手手指互叉扣抱于枕后部，施术者立于其背后，两手分别握住患者两肘部，并用一侧膝部顶住患者第三胸椎棘突。同时嘱患者主动做俯仰活动，并配合深呼吸，做缓缓地前俯后仰被动运动，即患者前俯呼气时，术者将其两肘向前推，后仰吸气时，术者将其两肘向后拉，使其胸部得到扩伸的同时，胸椎小关节得到调整。胸八椎整复：患者取俯卧位，于第八胸椎棘突偏歪处行旋转分压法或行俯卧冲压法。（4）整复后可按揉相应穴位或部位，操作完毕。上述相应整复方法，其机制主要在于调整脊柱胸段相应解剖结构，改变筋膜应力集中点，重新恢复失调的脊柱段结构，及覆盖其上的筋膜、韧带、肌肉等相应正常的受力分布，缓解或解除相对应的神经功能，促使机体恢复自我调节功能，使脊柱胸段达到所需力学平衡。上述三种诊疗技术操作，更好地印证了范师“审症求因、治因为先”的学术思想。

3 案例举隅

3.1 椎源性呃逆 患者，男，55岁。主诉：间断性呃逆2月余。患者2月余前无明显诱因下出现呃逆，呈间断性，平均约5分钟1次，自主不能，自觉胸背部有牵掣感。曾于呼吸专科就诊，检查未见明显异常，给予中西药、针灸等治疗后未见明显改善，遂来求诊。范师根据患者症状描述，触诊胸背部，发现患者胸椎前屈受限，第7胸椎至第8胸椎棘突两侧有明显压痛点。辅助检查：胸椎X线片提示T7～T8棘突向左侧偏歪。诊断：椎源性呃逆。予放松手法后施以胸椎对抗整复治疗，经1次治疗后症状基本消失，后复诊1次，未见复发。

按：该案例中，患者之前按呼吸道疾病“呃逆”治疗，没有获得临床疗效，而后来范师处按“椎源性脏腑病”治疗，疗效显著。此中关键，在于范师诊疗过程中牢牢把握住了“症”和“因”的相关性，由患者所述间断性呃逆伴有胸背部牵掣感的“症”，审症求因，触其胸背部，找到T7～T8棘突两侧明显压痛点，寻求到“因”，首先治因，因去除则症自消。

3.2 椎源性胸闷 患者，女，47岁。主诉：胸闷、气短，不敢深呼吸2年。患者2年前因长期疲劳工作后出现胸闷、气短，经卧床休息后改善不显，先后到多家医院心血管科、呼吸科等专科求诊，曾行胸片、胸部CT平扫、ECG、DCG、大生化等多项有关检查，均未查出异常问题，给予相关中西药处理后，症状始终存在，后经人介绍至范教授专家门诊就诊。范师详细询问患者病史，根据其辅检结果和症状体征描述，探寻内在病因是胸椎上问题，触诊后发现患者第三胸椎棘突旁肌肉僵硬，呈条索状，并略向右侧偏斜，触痛明显，双胁下压痛不显。辅助检查：胸椎X线片提示胸椎轻度向右侧弯，T3棘突向右偏歪。诊断：椎源性胸闷。予放松手法后施以胸三椎整复治疗，经1次治疗，患者顿感轻松，胸闷、憋气症状立即消失，后复诊2次，随访反馈至今未复发。

按：该案例中，患者出现胸闷气短等症状后，首先常规考虑求诊于心血管、呼吸等相关专业内科，但常规治疗收效差，不能很好地缓解症状，最后就诊于范师处。基于范师“审证三原则”的学术思想，有其症必有其相关性之因，症有胸闷气短，关键有不敢深呼吸之主诉，求因于T3棘突处，压痛明显，肌肉条索状僵硬。治因为先，收效显著，进一步印证了范师“因去症自消”的治疗思路。

3.3 椎源性胃脘痛 患者，男，22岁。主诉：突发性胃痛2天。患者自诉2天前无征兆于剑突下处产生疼痛，程度剧烈，腹肌紧张，坐卧不安，局部拒按，彻夜未眠，自行饮热水及外敷发热膏药后未见明显缓解，自觉有背部牵扯痛。曾于消化专科就诊，给予制酸、消炎药治疗后无果，遂求诊于范教授处。范师结合患者病史描述及症状表现，在其胸椎脊柱上究其病因所在，发现第八胸椎棘突偏左侧有明显压痛点，左侧椎旁肌肉亦僵硬痉挛，腹壁肌肉群紧张。辅助检查：胸椎X线片提示T8棘突向左偏歪。诊断：椎源性胃脘痛。予放松手法后施以胸八椎整复治疗，经1次治疗后症状消失，跟踪观察未见复发。

按：该案例中，患者年纪很轻，无明显诱因下突发胃痛症状，同时有明显腹肌紧张、背部牵扯痛等伴随症状，消化专科治疗无果，侧面说明范师所讲“无关非诊断”，审“症”方向错误，自然收不到需要的临床疗效。范师详细地“审症求因”后，明确其病因所在T8棘突上，对症施治，疗效立竿见影，直观体现了范师提出的“症因相关”理论，并通过“审证三原则”的学术思想，手到病除，很大程度上解决了这类椎源性疾病。

4 结语

椎源性脏腑病临床上常常被忽视或误诊。范师通过长期临床经验总结出“审证三原则”的学术思想，即“有症必有因，无因不成症”的临证思维，主张“症因要相关，无关非诊断”诊断原则，遵循“治因宜为先，因去症自消”的治疗原则，重视审症求因，察其症必究其因[8]。像这类椎源性脏腑病，根本原因在于局部椎体解剖改变，从而刺激或压迫了附近的植物神经、血管、脊神经及感受器，椎体小关节呈紊乱状态，其所表现出的症状与内科疾病难以鉴别，导致多数患者因为症状体征首先求诊于“内科病”门诊。范师再根据不同节段的需求，辨证论治，对因施法，通过不同的整复手法达到恢复局部椎体的内外平衡状态，缓和或消除解剖改变引起的临床症状。在结合临床表现和胸椎X线片明确诊断，依照上述方法，临证施治，临床效果显著，实用可操作性强，值得同仁们借鉴和推广。