1例脾破裂合并心脏破裂患者的手术护理配合

王 妍 窦红梅 朱伟华 李贞贞 孙 洁 刘 静

作者单位：225300 江苏泰州，江苏省泰州市人民医院总院手术室

严重车祸易导致脏器损伤。脾脏损伤在钝性腹腔脏器损伤中最多见[1]。美国创伤外科协会(AAST)指出脾切除术应为Ⅳ级或Ⅴ级损伤首选手术治疗方法[2]。交通事故也易引发钝性心脏损伤(blunt cardiac injuries，BCI)。钝性心脏破裂(blunt cardiac rupture，BCR)是胸部外伤中的急危重症，是指心脏壁在外力冲击挤压后，涉及各层组织的撕裂。其病例较罕见，占创伤住院总数的0.16%～2.00%[3]。因其不易察觉，心脏破裂的死亡率高达50%～100%[4]。其典型的临床表现为心包填塞或大量血胸，但往往因为误诊而错失抢救时间，患者因心源性休克致多功能器官衰竭死亡。因此，早诊断、早手术、止血和恢复心泵功能是抢救成功的关键。我院于2017年9月收治1例脾破裂、心脏破裂伴失血性休克患者，经麻醉科、肝胆外科、心内科及心胸外科等多科联合手术救治与护理，预后良好，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，67岁，2017年9月18日8∶05AM，因车祸外伤1h致头部、胸部、腹部及右膝疼痛，全身多处皮肤擦伤由我院急诊收治入院。急诊查头胸腹CT示：心包积液、腹腔积液、脾挫裂伤。查体：T36.1℃，P 120次/min，R 20次/min，BP 60/30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；面色苍白，神智淡漠，精神萎靡；全身散在皮肤擦伤，头颅无畸形，四肢关节正常。

1.2 手术过程及结局

患者于急诊全麻下手术，麻醉插管后，患者取平卧位，取中上腹部正中切口，逐层切开进腹探查，腹腔积血约1 000 mL，吸尽积血后探查脾脏中极部分碎裂，长约8 cm，伴活动性出血，判断为AAST 5级分类法的Ⅳ级，遂行脾切除术。脾蒂钳夹脾蒂控制出血，切断、结扎脾结肠韧带、脾胃韧带及胃短血管，钝性分离脾肾韧带，将脾脏搬出切口外后断脾蒂，7号、4号线各结扎1道，再以4号线缝扎1道，顺利切除脾脏。腹腔冲洗后，探查无活动性出血，探查腹腔各脏器无异常后，脾窝、盆腔各置引流管1根，清点无误后关腹，切口皮下置引流管1根。B超定位下穿刺置心包引流管1根，30 min引流出800 mL鲜血且引流量持续增多。请心胸外科会诊后，考虑心脏破裂，取胸部正中切口，逐层切开，纵劈胸骨，心包积血600 mL，吸尽积血后发现左心耳破裂，裂口约1 cm，予双7号线结扎，4-0普里灵线、补片缝合，冲洗后查无活动性出血，探查双侧胸腔无异常后，置心包、纵膈引流管各1根，清点无误后关胸。手术顺利，转重症监护室进一步观察治疗，术后1个月康复出院。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 人员、物品、环境准备

9∶00AM,护士长接到急诊电话通知，立即调配护士，配合医生成立抢救小组，首选普外专科组内成员，1名N1护士做洗手护士，1名N2护士配合麻醉及抢救用药记录，1名N3护士做巡回护士。洗手护士准备无菌敷料及进腹器械包、脾切除包，备好大量无菌纱垫及手术衣。巡回护士首先电话与主刀医生沟通，获知除考虑脾破裂外，术中需配合心内科医生进行心包穿刺；除准备常规脾切除手术所需耗材外，增添止血纱布、3-0、4-0、5-0普里灵线；安排较大的百级层流手术间作为急诊手术间，并通知麻醉医生、手术医生尽快到位；备好抢救车、除颤仪、加温毯、SCD Express压力系统、输液加温仪等仪器设备，查看恒温箱内0.9%氯化钠溶液是否充足，以备术中冲洗使用。

2.1.2 详细交接

9∶20AM患者入手术室，面色苍白、精神萎靡、全身湿冷，与急诊护士快速完成交接。患者皮肤多处擦伤，双上肢前臂各留置1枚外周浅静脉留置针，尿管1根，完成各项血液生化检查，将输血申请发至输血科，等待血库通知取血。

2.1.3 抢救、麻醉与手术准备

患者进入手术室，立即给予心电监护，显示P 120次/min，BP 60/30 mmHg。N2护士遵医嘱静脉推注肾上腺素1 mg，保留空安瓿，并做好抢救记录。血压升至70/40 mmHg，患者在静脉吸入复合全身麻醉下气管插管。同时，巡回护士安置好患者的手术体位，与洗手护士完成物品清点，手术9∶45AM开始。手术开始后，N2护士继续配合麻醉医生完成深静脉及动脉穿刺，并妥善固定各管路。

2.2 术中护理

2.2.1 输液的管理

机体处于活动性出血的创伤性失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在较低水平(收缩压<90 mmHg)，直至彻底止血，叫做限制性液体复苏[5]。其目的在于充分调动机体的保护性代偿功能，保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，同时避免血液过度稀释，减轻酸中毒，避免破坏凝血机制，降低病死率，改善预后。此外，大量快速补液会造成组织水肿，加重心脏负荷，限制心室舒张，极易发生心跳骤停[6]。该患者使用去氧肾上腺素及去甲肾上腺素升压，血压有效回升后，巡回护士配合麻醉医生适当减慢补液速度，关闭右侧上肢浅静脉通路，左侧上肢输液将羟乙基淀粉更换为转化糖电解质。动态监测血压、心率、出入量等数值变化，术中患者有创收缩压维持在80～100 mmHg，有创舒张压维持在50～70 mmHg，中心静脉压维持在9～11 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，心率110～140次/min，术中输液3 000 mL，尿量800 mL，出血量2 820 mL(腹腔积血1 000 mL，沾满血大纱垫共14块约420 mL，心包积血600 mL、引流液800 mL)。

2.2.2 输血的管理

严格执行输血操作规范，该患者采用回收式自体输血(salvaged blood auto-transfusion，SBA)，2次手术分别输入400 mL和800 mL自体血，另外“O”型RH(阳性)悬浮少白细胞红细胞9.5U，共输血3 100 mL。使用右侧上肢静脉通路单独输血，深静脉微量泵入血管活性药，避免了输血与其他药物同一通路。密切观察患者大量输血后反应，患者未出现不良反应及并发症，如高热、皮肤红疹、皮下出血、中心静脉压增高颈静脉怒张等，血钾4.8 mmol/L。输血空袋固定位置保存，以备复查。登陆电子信息化系统准确记录每袋库存血输注的开始和结束时间。手术结束后空血袋统一送血库保存。

2.2.3 体温的管理

失血性休克患者由于血液循环灌注不足，机体热量来源减少，严重外伤会降低机体代谢率，阻碍机体产能，急诊开腹进胸手术也会使患者流失大量的能量，加上急救时大量输液、输血也会降低体温，而低体温又会加剧代谢障碍，造成代谢性酸中毒和凝血障碍，形成“致死三联征”，影响手术预后[7]。所以体温管理十分重要。患者入手术室前，提前调节手术室室温至25℃，手术床上铺加温毯，提前加热至37℃恒温，待患者移至手术床上后及时加盖预热的棉被，麻醉完成后，手术开始前除暴露手术野外，患者肩部及上肢覆盖科室自制的肩袖保暖，下肢盖被。使用37℃加温消毒液，减少对皮肤的冷刺激。医用输血、输液加温仪温度设定为37℃，将输液器、输血器近患者肢端30～40 cm缠绕在加温槽内，恒定加温术中输注的液体和库存血。采用监护仪上自带鼻咽体温探测装置动态监测患者的核心体温，每隔30 min监测患者鼻咽部温度，根据实际监测的鼻咽温度及时调整加温毯的温度，术中该患者核心体温波动范围稳定在36.3～37.0℃，未出现低体温。在保证患者不发生低体温的情况下，术中巡回护士降低手术间温度至22℃，保证手术医生的舒适度，提高手术效率，缩短手术时间。

2.2.4 深静脉血栓的预防

静脉血管内膜损伤、静脉回流减慢及血流高凝状态是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的三大因素[8]。患者术前D-二聚体[9]8 000 ug/L(正常值<500 ug/L)，静脉血栓栓塞症评分6分，属于高风险，且手术创伤大、时间长，易引起血栓形成，甚至造成肺栓塞，危及患者生命。SCD Express压力系统用于本病例DVT的预防。根据患者腿围选择L号腿套，开启电源，仪器自动运行，同时抬高患者双下肢30°，促进静脉回流及增加回心血量，缓解休克症状。因患者双下肢包裹腿套，为保证安全，使用负极板回路垫。

2.2.5 压疮的预防

患者失血量多，组织血流灌注不足，手术时间较长，并且存在术中抢救的可能，多种因素都可能造成术中压疮的发生，巡回护士在术前、术中做好预防措施：①在患者骶尾、足跟、肩胛及枕后贴拜耳坦泡沫敷贴，增加支撑点的抗压性；②双眼贴眼贴保护；③患者身下的负极板回路垫为凝胶材质，柔软、有弹性，组织相容性好，可以防止骶尾压疮的发生；④保持手术铺巾干燥、平整，防止消毒液、冲洗液流至皮肤受压部位；⑤采取综合保温措施预防低体温导致的压疮。术后检查该患者皮肤，未发生术中压疮。

2.2.6 人员的管理

参与抢救和手术的医护人员较多，安排人员固定站位，N2护士站在患者头侧偏右靠近工作人员通道，方便出手术间拿取补充物品；麻醉医生及其助手在患者头侧操作；巡回护士站在手术床尾，严格监督手术人员的无菌操作。严格控制室内人数，减少不必要的参观、走动，并保持手术间的门处于关闭状态，尽量减少开启次数。巡回护士根据手术需要动态调整手术配合的护士，当发现心包出现活动性出血后，预见性考虑需急诊开胸，立即汇报护士长，安排心胸专科组员参与洗手配合。

2.3 术中配合

2.3.1 严格执行清点制度

待肝胆科医生结扎脾蒂控制出血后，心内科医生同时进行心包穿刺术。巡回护士与洗手护士及时认真清点穿刺包内所有物品并做好记录，防止手术物品遗留。进腹与进胸手术按科室手术清点记录单要求分别做好4次清点；脾切除术后及时清除所用手术物品，敷料和纱垫分别用黄色医疗垃圾袋包裹后置于角落处，不出手术间，便于清点核查，并检查地面无敷料遗留。术中巡回护士关注各人员的操作，做到不随意拿取清点的物品，尤其纱垫作他用。在进腹后，麻醉医生未发现桡动脉穿刺使用的小方纱掉落地面，巡回护士及时发现后处理；心内科医生自带B超机进出手术间，检查仪器的车轮下无任何物品被带进或带出手术间。

2.3.2 做好手术配合

洗手护士准确迅速传递器械，及时清理电刀上的焦痂，保证其切割止血效果。对手术进程有预知性，特别是脾脏手术极易出血，提前准备好所需用物，如脾蒂钳，血管钳带好结扎线等。对特殊的器械做到熟练安装和拆卸，如心脏电锯。在修补心耳时提前备好普里灵线与补片，缝针置于吸针盒内，妥善保管，便于清点。保留沾血的纱布，使用0.9%氯化钠溶液冲洗，协助医生做好台上血液的回收，器械台面和手术野周围被血液、冲洗液浸湿及时加铺治疗巾，保证无菌台面干燥。

2.4 术后护理

2.4.1 管道护理

患者腹部分别有脾窝下、盆腔、皮下引流管各1根，胸部有心包、纵膈引流管各1根，巡回护士从上到下检查各管路是否通畅，粘贴各引流管标识，做好二次固定。

2.4.2 安全转运与交接

电话通知ICU准备好呼吸机、保温毯、气垫床及有创血压监测等设备。由麻醉医生、手术医生、护士共同搬运患者。麻醉医生位于患者头端负责保护气管导管、深静脉置管，保证患者头颈部处于水平位，2名手术医生位于患者身体两侧，负责托起患者的肩部和腰骶部，巡回护士位于床尾，负责托起患者双下肢，洗手护士协助保护各引流管，由巡回护士喊口令，大家同时将患者搬运至转运床上，动作协调温柔，轻抬轻放，避免发生血流动力学改变，引起心跳骤停。转运途中携带便携式呼吸机、小型监护仪、急救箱，护士与麻醉医生一同护送患者入ICU，并完成交接。

3 小结

脾破裂合并心脏破裂案例临床较为罕见，多数患者院前已出现失血性休克症状，情况危急，来势汹汹，死亡率高[10]。我们针对此患者的情况积极应对，快速反应，保证充足的人力资源参与抢救，合理安排人员站位，各司其职，做好人员、仪器的管理，忙而不乱。运用最新理念纠正休克，保证重要脏器的灌注。另外严格执行无菌操作，采取综合保温措施，使用气泵加压治疗仪，预防低体温和深静脉血栓的发生，为患者预后创造有利条件。术中护理人员密切配合手术，缩短手术时间，最后安全稳妥地转运患者至ICU进一步治疗。

在术后与ICU交接过程中，科室没有固定的交接流程，自由性比较大，重点不突出，依据SBAR文化沟通模式[11]，本例患者的巡回护士未向ICU护士在评估的基础上给予专业合理的建议，如低体温、压疮、DVT等预防。术后，科室针对此案例组织了个案查房，分享抢救经验，取得良好效果，并计划下一步针对不足，制定与ICU详细的交接班模式来完善科室间的标准化沟通。