强化中医三因制宜理念提高临床护理效果的探索

塔 娜，张艳芬，余宗懿

（呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

中医整体观念重视时、地、人对人体疾病发生、发展与转归的影响，因此辨证论治讲究三因制宜，同时强调“三分治，七分养”，凸显出调养、调护在整个疾病诊疗过程中的重要性。

从护理视角看，是否能在医生诊疗用药和施展诊疗技术的同时，基于三因制宜的中医理念，制定医护序贯性地合理的护理健养方案，对疾病的向愈发展、控制转归等方面发挥有益的作用，对整个诊疗的效果及患者的康复和后续健康有明显的影响。我们在临床实践中，通过强化中医三因制宜理念，合理运用中医健养适宜技术，在护理工作中做了一些有益的探索，取得了较好的效果。

1 因时施护

时主要指的是四时季节和昼夜时辰的交替。按照不同季节更替及其对疾病影响的特点，顺应昼夜时辰人体气血运行变化，合理制定护理方案，运用适宜的护理技术，有利于提高护理效果。

1.1 因四时施护

四时即四季，不同季节气候阴阳的变化对人体影响重大，正如《素问·四气调神大论》所谓“阴阳四时者，万物之所终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起”。临床开展护理工作，因应四时，要遵循“应四时、适寒温”原则，同时还应结合现代生活中空调、暖气等“小四时”的变化，安排与指导患者做好“衣、饮、食，适寒温”。既要要求患者树立自我调护意识，护理人员更应在换季或空调、暖气开放时作好宣传，监护患者更换衣着、调整患者被褥厚薄，一方面适寒温以养护正气，另一方面避免旧疾未去又添新病的发生。另外，因应四时气候变化开展护理，还包括按照季节、气候、阳光的更替变化，安排监护患者的生活起居。如春夏阳光充足时，应尽量增加患者室外活动，以顺天应时调护患者阳气；秋冬时节应尽量减少患者室外活动，一者防止阴寒伤及患者阳气，二者也能防止雨雪天气患者发生跌扑伤痛。护理工作中做到因四时而动、随阴阳变化，才有利于患者疾病的向愈，有利于医护工作的整体协调。

1.2 因时辰施护

1.2.1 依时护理

中医认为，随着日升月潜、日落月起，每日十二时辰阴阳也随之变化，人体阴阳也发生着同样的节律性波动。正如《灵枢》所说：“一日分为四时，朝则为春，人气始生；日中为夏，人气始长；日入为秋，人气始衰；夜半为冬，人气入脏。”临床上我们发现，患者病情的变化与人体阴阳这种自然消长变化确有一定关联，一旦疾病发生，其变化往往是上午轻下午重，白天轻晚上重。因应一日病情变化的基本特点，对病人的护理应根据阴阳昼夜消长变化规律，制定相应的护理计划。例如我们在临床上遵循“晨检昼巡宜宽宜广，夜间护理重点监控”的原则。宽指的是要在护理晨检与白天巡视时，全面掌握患者一般情况，按照医嘱开展常规护理工作；夜间按照白天监护情况和医生医嘱，对重点患者尤其是相对可能出现危重转归的患者定时监控、重点护理。这种昼夜宽紧结合的护理方式，一方面可有效调适护理人员的精力，另一方面也有利于合理管控患者的有效护理，有利于提高护理效果。

1.2.2 依时服药

中医临床积累的丰富经验证实，合理调控患者的服药时间有利于药效的发挥，因此在医嘱处方药物后，护理人员应汲取依时用药的宝贵经验，监护患者服药，以提高整体治疗效果。例如，一般具有泻下通便、益气温阳、温里散寒、祛湿逐水等功效的药物，晨起空腹或午前服用，药效发挥相对较好；一般具有养血滋阴、安神、清肝泻火功效的药物在午后或入夜服用，疗效相对较好。如明代医家薛己所著《校注妇人良方》[1]中记载：滋肾阴、益肝血、疏肝气的滋肾丸、逍遥散、六味地黄丸、四物汤、龙胆泻肝汤等方剂黄昏、夜晚时服用其效愈加彰显；清代医家叶天士强调“补肾方药择时于早服，脾方药择时于晚服”[2]。这些都可谓之顺时施护用药的典范，足堪临床护理借鉴。我们在临床上结合医生对高血压患者辨证分型诊断结果，借鉴文献[3-4]择时服药法，确实在改善患者症状、控制血压平稳方面起到了较好效果，提升了护理成效。

1.2.3 依时施技

中医五运六气学说认为：天人合一是天人间动态节律的同步和谐，这是人体健康的基础，而天人合一的失调是产生一切疾病的根本原因。可以说，天人合一是人体健康的根本，机体的经脉之气、脏腑之气依时而发生盛衰变化，动态平衡则人体健康，平衡失调则机体罹患疾病。《黄帝内经》云：“平旦寅时气血出自中焦而注于手太阴肺经，卯时注于手阳明大肠经，丑时注于足厥阴肝经，寅时复注于手太阴肺经”。临床实践也发现，疾病常应于该经所主之时发生，如在气血运行至大肠经的卯时常发作五更泻，气血运行至肺经的寅时哮喘容易发作，等等。在此基础上，顺应疾病因时变化，充分利用经络气血运行在不同时间强盛、减弱的规律，针对不同患者在不同时间节点施行医嘱安排的中医治疗技术，会起到事半功倍的效果。例如，我们在临床上为患者按揉双侧合谷、太冲、曲池穴以缓解血压升高或控制血压，会在接到医嘱穴位处方时，要求施术护士重温按摩补泻手法的要点，将施术时间分别安排在未时（13～15点）和酉时（17～19点），未时按摩采用通泻手法以平降肝阳之亢旺，酉时按摩采用补法以滋养肝肾阴液，综合达到平肝潜阳、益肾育阴的效果，较之不分时间机械执行医嘱，其治疗护理效果有明显提升。

2 因证施护

证，是中医特有的阐释疾病的病因、临床症状等疾病发生、发展过程和病理属性的概念。不同患者罹患同一类疾病，在中医范畴内可能属于不同证型，其发生、发展、转归会有所不同，因此从诊疗到护理就应该有所区别，以体现“辨证施治”“辩证施护”[5]。例如，同为高血压患者，就有阴虚阳亢、气血两虚证、痰瘀互结、肾精不足证、肾阳亏虚、冲任失调等证型的区别。以肾阳亏虚型高血压患者为例，除血压升高外，本证型患者还常见背寒恶风，腰膝酸软；或头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数等症状。因此应在“温补脾肾阳气，祛湿化浊降逆”原则指导下开展其诊疗施护。我们在临床上，除执行医嘱用药和施行常规护理外，还要求分管护士要教会患者按揉温补肾阳的相关穴位如足三里、关元、合谷、鱼际等穴位，按揉有助于降压的穴位如曲池、内关、三阴交等穴位，同时教会患者家属帮助患者按揉肾俞、命门、涌泉等穴位，每穴按揉100次左右，按揉时以局部产生酸胀为度，每日按揉2次；指导患者用膳以清淡易消化为宜，多食羊肉、干姜等温补肾阳食物，监护患者禁食寒凉食物；同时辅以情志护理，通过抚慰患者或开展病友交流活动，使患者舒畅情志，保持良好情绪，避免惊恐、紧张。通过医、护、患三方面努力，使因证施治、施护、患者自我保养达到较好协调，确实在护理实践中起到了较好的效果。

3 因人施护

在临床实践中发现，即使是同一证型同类疾病的患者，会因为各自饮食、起居习惯或情绪表达方式等方面的不同，在疾病的向愈、愈后复健或转归、恶化方面表现出明显不同，对整体诊疗效果有较显著的影响。在临床护理中，我们比较重视人的因素，在掌握医生疾病诊断信息基础上，我们要求护理人员要有意识地通过患者及家属收集病人的生活习惯、工作、情感等方面的信息，通过对信息整体的分析研判，根据不同患者个体的差异，调适护理方案，做到患者在院期间因人施护，指导患者离院后调整饮食起居和情志状态，保证了医疗效果的有效体现和延续。我们感受，通过看似闲聊的信息收集过程，有利于拉近护理人员与患者间的距离，增强了患者对治疗和护理的信任和依从性，提升了医患和谐关系，不仅保证了医护人员诊疗与护理工作的开展，提高了治疗护理效果，同时在患者反馈中得知，也改善了多数患者后续的健养状态和自我健康管理能力。

4 讨 论

三因制宜是中医总结并在临床行之有效的重要诊疗原则，护理工作是诊疗疾病不可或缺的有机组成环节。中医强调的“三分治，七分养”的治疗原则，一方面阐明了有病治病，另一方面更强调了病中调护、调理、侍疾等护理工作的重要性[6]。表明诊疗与护理在改善患者疾病状态乃至治愈疾病上是相辅相成的关系。临床实践证实，医生在诊疗疾病时重视三因制宜，可以提高辨证施治的准确性；护理人员重视三因制宜，因时、因证、因人施护，不仅能序贯性地完成整体诊疗过程，达到医护协调一致，提高诊疗效果。同时还能通过在院期间的护理，将健康养生理念传导给患者，提高患者离院后自我健康管理的意识和能力，减少疾病的复发，提高诊疗工作的社会效益。