重度脊柱侧弯畸形患者围术期的护理干预

吴新军 方 青

(陆军军医大学西南医院全军矫形外科中心，重庆 400038)

重度脊柱侧弯是由多种疾病引起的脊柱在三维空间上发生发展的严重畸形，脊柱僵硬且度数大，其主要特征包括躯干失衡、头部偏离骨盆中央、双肩不等高、躯干倾斜塌陷等[1]，严重影响患者身心健康；患者往往还合并其他系统器官疾患，部分患者因为胸腔畸形导致肺部发育不良，心肺功能严重障碍；有部分患者因为脊柱畸形导致脊髓、神经根发育异常，大部分患者体态消瘦、营养不良。这些因素使得这类手术难度较高、创伤大，术后易发生呼吸衰竭、神经功能不全、尿储留等并发症[7]。我科自2012年5月-2017年5月收治重度脊柱侧弯畸形患者56例，经手术治疗和术前宣教训练、术后精心护理，术后恢复良好，效果满意。现将围术期护理体会总结报告如下。

1 临床资料：本组56例，其中男24例，女32例；年龄12-66岁，平均年龄37.5岁。特发性脊柱侧弯畸形17例,先天性脊柱侧弯畸形6例，强直性脊柱侧弯畸形11例，退行性脊柱侧弯畸形13例，脊柱结核伴脊柱侧弯畸形9例。术前17例行颅骨骨盆环牵引，39例行反悬吊牵引，以便术中使畸形达到最大限度的矫正。其中术后4例发生胸腔积液，1例发生肠系膜上动脉综合征，2例发生精神障碍，经过积极治疗均恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理：(1)系统评估。重度脊柱侧弯畸形患者由于侧凸畸形严重，胸廓塌陷，导致胸腔容积减少，心肺功能下降，且常伴有营养不良或代谢紊乱，因此术前全面评估和围术期准备非常重要[2]。通过查阅病历、体格检查、床旁交流等方式，对病人的一般情况、营养状况、心肺功能、肢体感觉运动以及心理状态、受教育程度、家庭情况等进行全面了解，并在综合评估的基础上，制定有针对性的围术期护理方案。(2)健康宣教。由于患者受教育程度、家庭环境不同，身体畸形产生自卑心理，缺乏自信，想要手术但又怕手术，担心手术效果，因此护士宣教时要热情、和蔼，语言通俗易懂，结合患者脊柱CT片进行3D打印的模型、疾病特点、治疗方案、手术方式、预后效果及成功病例等作详细讲解，使患者有个大致的认识，从而减轻茫然感，消除焦虑、恐惧心理，树立治疗信心，保持良好心态，增强对医护人员的信任感和依从性，积极配合治疗。(3)呼吸功能训练。患者脊柱侧弯畸形严重，胸廓变形，呼吸功能障碍，因此，术前应进行呼吸功能训练，以有效改善肺功能、提高手术耐受力及手术安全性、减少术后并发症发生。方法：①吹气球。准备小号气球，患者取坐位或站立位, 深吸一口气，然后含住气球进气嘴，尽力将肺内气体吹入气球内,将气球吹到最大或吹爆。②腹式呼吸训练。患者平卧，双手放于腹部，以帮助吸气时收缩腹部肌肉，深吸一口气，此时可见胸部明显扩张, 腹部下陷, 停留3-5秒后将气体缓慢呼出。③爬楼梯训练。时间以患者能耐受、不气喘为准，从1楼爬楼梯到10楼，每天2-3 次；④有效咳嗽训练。患者取坐位或半卧位，深吸一口气，在吸气终末屏气片刻，然后连续爆发性咳嗽3声，将气道内分泌物咳出。,每天训炼3-4次，每次各5分钟。(4)床上大小便训练。患者术后需卧床，排便习惯改变，易发生尿潴留和便秘。因此术前协助患者练习床上使用便器解大小便，以适应卧床期间的顺利排便。(5)唤醒试验训练。脊髓损伤是脊柱侧弯矫形手术最严重的并发症之一。术中唤醒试验是早期发现脊髓障碍、避免脊髓永久性损伤的有效手段。该试验是在脊柱矫形手术过程中，有计划地减轻麻醉程度，唤醒患者并嘱其屈曲双足及脚趾，如肢端活动正常，则表明脊髓无异常牵拉或压迫，试验成功[3]。如术中患者不能活动足及脚趾，则必须减少脊髓牵拉，以达到安全的矫正角度。高质量的唤醒过程有赖于患者术中的配合。因此，术前进行唤醒训练必不可少。训练前向患者及家属解释唤醒试验的必要性、重要性及其方法，术前3-5天开始训练，每晚2-3次，夜间患者处于深睡眠状态，护士唤醒患者活动双足及足趾。

2.2 术后护理：(1)严密观察病情。由于手术创伤大、出血量较多，患者术毕返回病房后，给予吸氧、心电监护，严密观察呼吸、血压、脉博、体温、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、尿量、意识等情况，根据生命体征、中心静脉压、尿量等调节输液速度，预防低血容量性休克及心衰；注意观察切口敷料渗血情况，渗血严重者应及时报告医生，查明原因并及时处理。术后第2天2例发生精神障碍，经积极处理后症状缓解。(2)有效阶梯镇痛。手术剥离范围广、创伤大，术后患者切口疼痛明显并持久。因此，术后48-72小时给予多模式镇痛，并根据动态评估患者疼痛情况及时调整镇痛药物，同时保持患者舒适卧位，有效地缓解疼痛，促进患者早日康复。(3)呼吸道管理。由于重度脊柱畸形，肺容量降低，加上术中应用全麻、长时间俯卧、气管插管刺激黏膜以及伤口疼痛等原因，影响患者自主咳嗽及深呼吸，使分泌物不能排出，容易发生肺部感染[4]。贺秋兰等[5]报道，脊柱侧弯后路矫形术后呼吸系统并发症的发生率为19%，以胸腔积液和肺部感染为主。因此，术后加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅极为重要。给予持续低流量吸氧，床边备吸痰用物，及时清除呼吸道分泌物。加强翻身拍背，督促并指导协助患者深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹水泡、吹气球、扩胸运动等；必要时遵医嘱雾化吸入，稀释痰液。本组术后4例发生胸腔积液，留置胸腔闭式引流管，经过严密的观察、精心的护理及呼吸功能的训练，未出现呼吸系统并发症。(4)观察脊髓神经功能。重度脊柱侧弯术中可能因矫正过度脊髓被牵拉或缺血引起脊髓损伤，或术后脊髓水肿压迫脊髓神经根而引起脊髓损伤，应严密观察患者双下肢感觉、运动及括约肌功能，了解有无神经损伤并与术前对照；如发现肢端剧烈疼痛、麻木或运动异常及时报告医师并做好记录。每1-2小时观察1次, 询问患者有无不适，指导其活动双下肢，直至患者佩戴支具下地活动。本组无1例脊髓神经损伤并发症发生。(5)舒适体位的护理。患者全麻未清醒时去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸而导致窒息。清醒后仍保持平卧，以压迫伤口止血，嘱患者活动四肢。4-6小时后每2-3小时轴向翻身1次，保持头、颈、躯干在同一条轴线上，避免脊柱扭曲导致内固定装置脱出及脊柱脱位扭伤脊髓[4]。侧卧时用稍硬的长枕头置于脊柱后，支撑身体平稳。翻身角度以30°-45°为宜，尽量采用健侧—平卧—健侧的顺序，注意询问患者有无不适感。(6)引流管管理。手术后留置切口引流管，术后24小时开放，密切观察引流液的色、质、量，并做好记录；保持引流通畅，妥善固定，防止管道扭曲、受压，注意引流袋低于床沿；翻身或搬动病人时防止引流管非计划拔出；术后48-72小时视病人情况拔出引流管。(7)胃肠道管理。重度脊柱侧弯患者术后易发生恶心、呕吐、腹胀等并发症，一方面与麻醉药物和气管插管刺激有关，另一方面，则是手术本身的原因，手术矫形使侧弯明显改善时，因脊柱受到牵拉，导致肠系膜上动脉压迫引起十二指肠梗阻(即肠系膜上动脉综合征)，可出现持续的术后呕吐[6]。因此，术后给予禁食，注意观察患者有无恶心、呕吐、上腹胀痛等症状。待肛门排气或肠鸣音恢复或病人饥饿时可少量饮水，无不适再少食多餐给予易消化、高热量的流质或半流饮食，避免进食牛奶、甜食等易产气的食物。如出现恶心呕吐症状则暂进食；协助患者取舒适体位，用双手拇指同时按压患者左右手的合谷穴，以病人感到穴位有明显酸胀感为度，同时嘱患者放松，自然呼吸直至症状缓解；或术后使用胃肠多功能治疗仪，促进肠蠕动；或指导并协助患者按摩腹部，预防腹胀、便秘的发生。本组1例发生肠系膜上动脉综合征，经综合处理症状缓解。(8)生活照顾。患者卧床期间，饮食及大小便均在床上，生活不便，护理人员应积极提供生活照顾，保持床单位干净整洁，及时清理大小便，做好基础护理，提高患者舒适度。加强翻身拍背，鼓励病人多饮水，预防压疮的发生。(9)功能锻炼。术后早期功能锻炼有助于减少术后并发症发生，手术当天即可鼓励患者活动足趾，术后第1天开始双下肢股四头肌收缩、屈伸活动、间歇充气式肢体气压治疗；术后第2-3天，拔除伤口引流管后指导患者行直腿抬高、四肢屈伸锻炼，术后3-5天佩戴支具下地活动，注意防跌倒；功能锻炼时勿操之过急，循序渐进，以患者能承受为宜。

3 结论

重度脊柱侧弯患者术前由于脊柱畸形严重、胸廓严重变形，多器官功能受到不同程度的影响，加上手术创伤大、风险高，对机体造成较大的刺激，患者术后一般全身情况较虚弱，心肺功能较差，脊髓水肿，营养不良，并发症较多，尤其是一旦发生脊髓神经受损、心衰、肺水肿等并发症[8]，患者身心将会受到很大的打击，对后期康复将造成巨大困难,因此做好围术期护理对手术顺利完成、减少术后并发症发生、患者早日康复出院起到十分的重要作用。