周恩超益肾解毒法分期治疗慢性肾衰竭验案撷萃

南京中医药大学附属医院 南京 210029

周恩超教授是江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学博士生导师，第二届全国百名杰出青年中医，第三届全国优秀中医临床人才，第四批全国名老中医学术经验继承人，师承著名肾病学家国医大师邹燕勤教授，从事肾科临床工作25年，积累了丰富的临床经验，对慢性肾衰的诊治有独到的见解。慢性肾衰竭也称为慢性肾功能不全，是由各种原因引起的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏萎缩逐步失去基本功能，针对此病现代医学尚无特效治疗药物。慢性肾衰竭属中医学“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴。周师认为慢性肾衰竭基本病机为脾肾衰惫、邪毒内阻。患者素体亏虚，肾失藏泄，或因感受外邪、饮食不当、劳倦过度等酿生风、热、水、湿、瘀、痰、浊诸邪，内外相引归于肾，久而溺毒丛生，毒邪壅塞阻滞，进一步耗损肾气，引致五脏俱损，虚毒互结，加重病情。扶正祛邪为治疗此病的根本法则。周师强调中晚期以“毒”表现突出，强调从“毒”论治[1-4]，然临床变化多端，错综复杂，周师以患者肾衰程度为尺，究标本之侧重，酌病势之凶缓，分期论治。现择3则慢性肾衰竭验案介绍如下，共同道参考。

1 肾功能代偿期医案

黄某某，女，1940年生，2017年11月14日初诊。患者2月前体检发现尿蛋白+++，血肌酐132.8μmol·L-1，未行特殊治疗。今日查尿常规：蛋白+++，24小时尿蛋白定量1.91g。血生化：总蛋白72 g·L-1，白蛋白41.1 g·L-1，尿素氮 8.22mmol·L-1，肌酐 138.8μmol·L-1，尿酸 422μmol·L-1。肾脏 B 超示大小：左 9.0×4.4cm，右9.6×4.6cm。刻下：疲劳乏力，双下肢凹肿，两膝关节疼痛，纳寐可，夜尿3次伴有泡沫，大便正常；舌淡红，边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉弦。既往有“支气管炎”病史。辨证为脾肾气虚，湿浊内蕴。治法：益肾健脾，清利湿热，泄浊和络。处方：（1）生黄芪 30g，山茱萸 10g，防风6g，炒山药 10g，炒白术 10g，紫苏叶 20g，黄连 3g，茵陈20g，白花蛇舌草15g，六月雪15g，红花10g，熟大黄 8g，茯苓皮 30g，车前子 30g，益母草 30g，石韦 30g，全蝎6g，炒僵蚕10g。每日1剂，分早晚两次服，共28剂（中药服药方式下同）。（2）中成药：江苏省中医院院内制剂“保肾片”（批准文号：苏药制字Z04000575），1次5片，1日3次；院内制剂“甲花片”（批准文号：苏药制字Z04000511）1次6片，1日3次。

2017年12月12日二诊。患者现双下肢肿已不显，疲劳乏力减轻，腰膝隐隐酸痛，口干，纳可，夜寐欠佳，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。复查尿常规：蛋白+，24小时尿蛋白定量1.39g。治从前法，处方：上方车前子改15g，加天花粉15g，黄蜀葵花20g。

2018年2月6日三诊。患者腰膝关节疼痛缓解，口干已平，近日受凉后慢性支气管炎发作，咳白痰，纳可，夜寐入睡困难，二便调。舌淡红，苔薄，脉细。查咽部色暗红，扁桃体不肿大；双下肢肿消。复查尿常规；蛋白+，24小时尿蛋白定量1.41g。肾功能：尿素氮 10.33mmol·L-1，肌酐 115.5μmol·L-1，尿酸404μmol·L-1；血常规正常。处方：二诊方加鱼腥草30g，金荞麦30g，南沙参15g，麦冬10g。2018年3月20日四诊。药后患者咳痰除，肢肿未作，偶有腰痛，纳寐可，大便日1次，质干。舌淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。复查尿常规：蛋白+，24小时尿蛋白定量0.86g。处方：三诊方去茯苓皮，车前子、金荞麦、鱼腥草，熟大黄改12g，加肉苁蓉 10g。

2018年4月17日五诊。患者现无不适，纳寐可，二便调；舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。复查肾功能：尿素氮 10.48mmol·L-1，肌酐 102μmol·L-1，尿酸431μmol·L-1。尿常规：蛋白+，24 小时尿蛋白定量0.39g。处方：效守前方。

近半年来患者坚持每月复诊，精神状态良好，无明显不适，肌酐波动在 90～105μmol·L-1，24 小时尿蛋白定量在 0.3～0.5g。

按：患者服中药汤剂及中成药治疗1年后肾功能、尿蛋白基本恢复正常。本案是由慢性肾炎引起的肾损害，处于病变初期，正气虽虚然亦可对抗毒邪，此时当稍以扶正，一鼓作气去毒邪。患者为老年女性，又有“支气管炎”病史，宜肺脾肾同治，顾护气阴。方中山药、山茱萸健脾补肾，黄芪、防风、白术为玉屏风散之意，五药合用可增强机体抵抗力。周师认为湿毒贯穿慢性肾衰始终，清代大家费伯雄曾云“湿为地之气，其中人也缓，其入人也深”[5]，解“湿毒”运脾是根本，化湿是关键，分利为手段。方中重用紫苏叶，少佐黄连清热泻火，此配伍辛开苦降，能疏利气机，和胃降逆，又温散血中湿毒，临床长期使用观察发现对降低血肌酐效果明显[6]；茵陈、蛇舌草、六月雪清热利湿解毒，肝肾同治，以泻下焦湿热；红花辛散温通，《本草汇言》称之为“破血、行血、和血、调血之药也”[7]，能活血通经，祛瘀生新；大黄熟用制其苦寒，化瘀解毒，通腑泄浊，乃治疗慢性肾衰竭常用中药；茯苓皮、车前子淡渗利湿而不伤阴液，益母草、石韦清热除湿、利尿通淋，导邪毒从二便出；僵蚕、全蝎祛风定惊、通络散结，祛盘踞于肾脏之风邪。此方标本兼顾，偏于治标，治标之中亦有侧重，重于化湿毒、解热毒、泻浊毒，轻于破瘀毒、祛风毒。病程中患者因“支气管炎”复发，加重尿蛋白，但肾功能尚平稳，此时加金荞麦、鱼腥草化痰止咳，沙参、麦冬凉血养阴、润肺利咽。尿蛋白为肾脏病的病理产物，能进一步加重肾衰的进展，此案降肌酐与降尿蛋白并行而治。周师从风论治蛋白尿，以搜风剔络的藤类药、虫类药为主，颇有成效[8]。

2 肾功能失代偿期医案

冯某某，女，1967年生,2017年7月25日初诊。患者今年3月因“头晕间作3天”于当地医院住院，时查血肌酐偏高，行肾穿刺，系膜增生性病变伴结节形成（65个肾小球中44个球性废弃、3个局灶节段性硬化）。近日查尿常规：蛋白++，尿糖弱阳性。肝肾功能：血清总蛋白 58.4g·L-1，血清白蛋白 28.1g·L-1，尿素氮8.48mmol·L-1，肌酐 200.6μmol·L-1，尿酸 355μmol·L-1。刻下：双下肢稍肿，腰背酸痛，疲劳乏力，口干明显，纳可，入睡困难，小便量少，大便日3～4次，量少难解；舌偏红，苔黄腻，中有剥苔，脉弦细。既往有“2型糖尿病”病史10年，平素血糖控制不佳。中医辨证属脾肾气阴两虚，湿热内蕴。治法：益肾健脾，补气养阴，清利解毒。处方：（1）生黄芪 30g，炒白术 10g，炒山药15g，生地黄 10g，山茱萸 10g，紫苏叶 20g，黄连 3g，茵陈 20g，六月雪 30g，土茯苓 30g，失笑散 10g，积雪草30g，地锦草 20g，红花 10g，川芎 10g，熟大黄 8g，生牡蛎 40g，茯苓 30g，车前子 20g，石韦 30g，僵蚕 10g，牛蒡子 15g。（2）中成药：院内制剂“保肾片”，1 次 5 片，1日3次；雷公藤多苷片（浙江得恩德制药有限公司生产，国药准字Z33020422），1次20mg，1天3次。2017年8月29日二诊。患者感疲劳乏力，诉足底连及足踝时有抽痛，纳可寐安，二便调。舌稍红，苔薄黄腻，脉细。复查肾功能：尿素氮 11.67mmol·L-1，肌酐164.9μmol·L-1，尿酸 401.2μmol·L-1。尿常规：蛋白++，24小时蛋白定量1.78g。效守前方加味。处方：上方加延胡索15g，徐长卿10g。

2017年12月12日三诊。患者感下肢乏力，纳差，寐可，大便日1～2次，不成形；舌淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。复查尿常规：蛋白++，24小时尿蛋白定量0.98g。肾功能：尿素氮 8.2mmol/L，肌酐 130.9μmol·L-1，尿酸 337μmol·L-1。处方：上方加焦六曲 30g、炒麦芽30g。

患者半年来定期门诊复诊，肌酐波动在125～150μmol·L-1，24 小时尿蛋白定量稳定在 0.4～0.6g。

按：本案慢性肾衰患者，属糖尿病肾病所致。本虚为脾肾气阴两虚，标实为湿热瘀浊互结，治按健脾补肾、益气滋阴、清利湿热和络泄浊法。患者阴虚征象明显，以地黄、山药、山茱萸肝脾肾三阴并治，配伍茯苓、车前子、石韦等清热泻火、淡渗泄浊之品，使补而不腻，泻不伤正，治宗平衡。周师认为该案肾穿刺结果为系膜增生性病变伴结节形成，中医看来乃“痰瘀互结肾络”，尤其是瘀血的深浅程度影响慢性肾衰竭的轻重，更能导致其它病理因素如水湿、湿浊的产生。周师治以失笑散、红花、川芎活血化瘀，通利血脉，使气血顺行；生牡蛎滋补肝肾，软坚散结，又从风论治蛋白尿，积极去除诱因，恢复肾功能。此方用药平缓，轻药重投，取效显著。

3 肾功能衰竭期医案

庄某某，男，1957年生，2017年4月27日初诊。患者2015年2月体检发现血肌酐180μmol·L-1，未予重视。2016年2月行“腹腔镜下根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造口术”，术后查肌酐200μmol·L-1左右。10天前感头晕乏力，查尿蛋白+++，尿素氮32.4mmol·L-1，肌酐 607μmol·L-1，尿酸 374μmol·L-1，肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR） 估算为9mL/min/1.73m2。住院治疗未见好转。肾脏B超：左肾大小9.1cm×5.8cm×4.8cm，右肾大小9.8cm×6.5cm×5.8cm，呈慢性肾衰竭改变。刻下：腰酸乏力明显，无恶心呕吐，无视物模糊，纳寐可，大便干硬难解；舌暗，苔黄腻，脉弦。辨证为脾肾气阴两虚，湿浊毒蕴。治法：益肾健脾，补气养阴，活血清利，泄浊解毒。处方：（1）生黄芪30g，炒白术10g，黄精10g，玉竹 10g，山茱萸10g，山药 15，菟丝子 10g，紫苏叶 20g，半枝莲 15g，白花蛇舌草 30g，六月雪15g，土茯苓30g，红花10g，川芎 10g，失笑散 20g，茵陈 15g，熟大黄 6g，石韦 30g，紫花地丁 20g。（2）“保肾片”1 次 5 片，1 天 3 次。（3）“肾康栓”（西安世纪盛康药业有限公司生产，国药准字Z20050482）每晚 1～2 粒塞肛。

2017年5月23日二诊。患者易疲劳，腰酸痛不显，纳寐可，大便日1次，质稀；舌暗，苔腻微黄，脉弦细。复查肾功能：尿素氮 20.1mmol·L-1，肌酐495μmol·L-1，eGFR（CKD-EPI公式）估算为 11mL/min/1.73m2；治从前法，加仙鹤草30g。

2017年6月31日三诊。患者近日感腰酸背痛，劳累后尤甚，耳鸣时作，纳寐可，大便日1次，成形；舌暗，苔微黄腻，脉弦细数。复查肾功能：尿素氮19.7mmol·L-1，肌酐 412μmol·L-1，尿酸 441μmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算为14mL/min/1.73m2。尿常规：蛋白++，白细胞500个/μL。治守前法。处方：上方熟大黄改8g，加车前子20g、煅磁石10g。

2017年7月26日四诊。患者腰背稍感酸痛，耳鸣偶作，纳寐可，大便调；舌暗，苔薄黄稍腻，脉弦细。复查肾功能：尿素氮 19.5mmol·L-1，肌酐 415μmol·L-1，尿酸 410μmol·L-1，钾 6.11mmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算为13mL/min/1.73m2。嘱严禁高钾食物。处方：上方山茱萸改30g，失笑散改30g，煅磁石改30g。

2017年8月24日五诊。患者现精神状态较前明显转好，双手指关节偶作痛，纳寐尚可，大便难解；舌淡红，苔根部黄腻，脉弦细数。复查尿常规：蛋白+，红细胞计数25个/μL，白细胞计数500个/μL。肾功能：尿素氮 17.1mmol·L-1，肌酐 373μmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算为15mL/min/1.73m2。处方：上方加络石藤20g，制大黄改10g。

患者大半年来坚持服用中药巩固疗效，诉腰酸耳鸣，余未有明显不适。2018年4月24日/6月19日查血肌酐为 373/358μmol·L-1。

按：此案为患者延误失治，脾肾双亏，又发“膀胱癌”，此时阴伤气耗，痰瘀湿热毒胶结肾络。患者虽进入肾功能衰竭期，然以实象居多，整体辨证，属正气不足，气化失常，病理产物淤积体内而表现于外，属虚实夹杂证，切不可误以为“至虚有盛候”。健脾益肾仍用黄芪、山药、白术、山茱萸，周师以调补气阴为主，酌情加黄精、玉竹补气血、润五脏，佐甘温之菟丝子阴阳并调；重用紫苏叶一者调畅气机，二者防寒凉药偏胜损伤脾胃，三者温肾解毒降肌酐；半枝莲、蛇舌草清热解毒，活血化瘀兼有抗肿瘤作用；六月雪、土茯苓除湿泄浊；红花、川芎理气活血；茵陈、失笑散两药合用清利湿热、活血化瘀；大黄通腑泄浊；石韦、紫花地丁清热解毒兼顾尿蛋白。此案与失代偿期医案均是慢性肾衰伴蛋白尿，但本案患者肾衰程度更重，稍有不慎即踏入尿毒症期，此时趁其肾气尚有余力，便当全力挽救，待肌酐平稳再着手蛋白尿。周师加用肾康栓代替中药灌肠，配合汤药多途施治，治法分侧重，随临证加减，取得良好疗效[9]。

4 体会

周恩超教授认为肾气不足乃慢性肾衰竭根本病因，顾护肾气、平衡阴阳是辨证用药的基本准绳，但是“毒邪”这一病理产物始终贯穿疾病始终，无论慢性肾衰出于何种阶段都应以“解肾毒，保肾气”为首要目的，过多地滋阴补阳一来滋腻碍胃，有损后天水谷之精的吸收，二来容易闭门留寇，导致毒邪胶着留恋。周师从清热解毒、化湿散毒、排浊清毒、化瘀驱毒、祛风攻毒、温肾泄毒几方面着手，根据患者病程阶段和其它原发疾病辨证而治，施药多途。同时，倡导使用药性平和之品，宜平补平泻，避免药毒损伤肾脏，临床上常根据中药相须相使，择用药对增效减毒，很大程度上提高了疗效，值得推广和学习。