皮肤三原色(Skin tricolor)与皮肤暗沉、皮肤暗哑的治疗

罗东辉

（重庆时光整形美容医院 美容皮肤科，重庆，400020）

皮肤是人体最大的器官，包括重量最大，表面积最大。皮肤包裹在身体的最外面，具有屏障保护功能、透皮吸收功能、代谢功能、排泄功能、体温调节功能、感觉功能、免疫功能等七大功能［1］。除此之外，我还要提到一个重要的第八大功能----皮肤美容功能。研究和处理皮肤美容问题目前已经发展为一个二级学科的重要分支---美容皮肤科学。谈到皮肤美容问题，就离不开皮肤肤色的理论研究和临床实践。传统观点认为，表皮的1个黑色素细胞与它周围的36个角质形成细胞组成一个表皮、黑素单元来处理表皮色素问题。但是这个观点有它的局限，对许多临床现象不能很好解释。近来，罗东辉等［2］在总结现代皮肤科学研究成果的基础上提出了“表皮、真皮、黑素单元”三元论。认为皮肤色斑的调节更多受到真皮的影响，表皮则扮演如打印机一样的效应器作用。皮肤色斑有两种主要模式：A模式，即细胞调节模式特别是淋巴细胞调节模式；B模式，即血管调节模式。肤色如皮肤暗沉、皮肤暗哑的治疗虽然是美容皮肤科常见问题，但是在专业领域，对肤色形成机制、影响因素还缺少详细描述，本文拟在查阅文献的基础上对此做一个系统分析。

牛顿创立的光学理论认为世界上所有的色彩光由三种最基本的色光：红（red，600-700nm）、绿（green，500-560nm）、蓝（blue，450-480nm）组合而成。比如红光重叠绿光最后形成黄光，红光重叠蓝光就形成品红色光，绿光重叠蓝光产生青色光等。后来托马斯.杨和赫尔姆霍兹完善了这一理论。这就是著名的色光三原色（three primary colours,也叫tricolor）理论［3-4］，简称RGB三原色。现代所有光电色彩都是基于这个理论。比如彩电、数码相机、彩色显示屏、色彩检测仪等。在色料染料领域，还有一个色料三原色［5］：青色（cyan）、品红（magenta）、黄色（yellow）。它是化学家富勃斯特发明的。简称CMY三原色。由这三种色料可以调制出各种色彩。现在广泛运用于印刷、绘画、油漆、化妆品等调色。光是一个物理学现象，视觉和色彩是一个生理学现象。赫尔姆霍兹在《生理光学纲要》一书中首次提到人眼中有三种感光细胞，分别感受光的三原色［4］。后来的医学研究证实人眼球具有三种视锥细胞，分别对黄绿色光（564nm）、绿色光（534nm）、蓝紫色又叫紫罗兰色光（420nm）敏感。比较人眼这三种视锥细胞的敏感光波长，可以发现和色光三原色理论提到的三色光波长有显著差异，提示人眼对色彩光的敏感性与物理检测设备有差别，这就部分解释了临床上观察色彩的结果描述与相关的仪器检测结果之间的差别。色彩光刺激人眼视锥细胞产生电生理冲动，沿视神经通路进入大脑，大脑皮质的视觉中枢把来自两眼的这些视觉信号分析整理。综合成为一个完整的、具有立体知觉的印象，获得物体的形状、大小和颜色的概念［6］。不同的人视神经对比敏感度有显著差异［7］。最近的研究还发现，眼球的不同视锥细胞产生的信号会在其周边的神经纤维内进行交换，其外纤维和内段形成了强耦合区,构成光纤耦合器,强耦合区对不同波长的光进行了选择性预处理,称之为颜色预处理［8］。视觉的产生是眼睛和大脑共同作用的结果。人眼看东西时往往会受到背景、线条和色块等外部因素的干扰，而且在把影像信息传送到大脑的过程中，会因为信息的复杂程度而多少有所损耗和取舍，再加上大脑处理过程也很复杂，所以难免出“差错”，形成有趣的、有时甚至甚至引起心理不安的视觉错觉现象［9］。由此可见，色彩形成过程牵扯到眼球、视神经、大脑复杂的生理活动，不同个体之间、同一个体在不同的生理状态下对同一物体的色彩感知有明显差异。这就部分解释了临床上对肤色的描述很难统一的原因。

皮肤科医师对皮肤颜色的认识一般比较粗略。习惯认为皮肤黑色素、类黑素、胡萝卜素、含铁血红素等的含量、相对比例、成熟度、氧合状态、解剖分布均可影响皮肤的颜色［10］。至于肤色形成的详细机制论述却不多，也不系统。本文作者希望通过对一些基础医学知识的梳理，来初步解决这个问题。和其他所有非自发光物体一样，皮肤色彩的光波来自于日光或者其他照射光源的反射光。和普通的物体不同，皮肤是一个生物活体，皮肤功能状态的多维度变量，比如表皮和角质层的色素基团、真皮的胶原纤维及血管中的脱氧血红蛋白(Hb)、氧合血红蛋白（HbO2）、胆红素通过改变折光率（refractive index）及漫反射率（diffuse reflectance）影响着肤色的形成［11-12］。血液中胆红素、胡萝卜素甚至血糖的浓度改变都可以改变皮肤的光学特性，这已经被广泛用在非创伤检测设备中［13-15］。由前述可知皮肤色基的来源分为表皮和真皮，而真皮的色基主要来自动脉氧合血红蛋白（HbO2）及静脉去氧血红蛋白（Hb）。为便于理解，作者将它们称为皮肤表皮色相、皮肤氧合血红蛋白（HbO2）色相及皮肤去氧血红蛋白（Hb）色相，简称为皮肤三原色相、肤色三原色或皮肤三原色（skin tricolor,skin three-primary colours）。对黄种人而言，皮肤三原色表现为（蜡）黄色、桃红色、蓝青色。黄色可以来自于内源性的胆红素及外源性（食物源性）的多种类胡萝卜素。在活体皮肤上，皮肤三原色呈动态、立体分布，三色相颜色不同色度的叠加，形成了人类不同个体的肤色。这个跟前述色光三原色不同组合形成各种各样色彩原理一样。皮肤三原色概念的提出，有利于皮肤美容医师认识皮肤色彩的时候有立体概念和动态变化概念。表皮的黑素含量和皮肤的水合程度（主要和胶原、玻尿酸结合）通过改变光线折射率对肤色有重要影响［16-17］。

皮肤暗沉（skin lookdull）是指皮肤偏暗、偏黑、没有光泽；皮肤暗哑（skin looksallow）是指皮肤偏黄、甚至蜡黄、没有润泽。皮肤暗沉的原因：①紫外线照射；②角质层氧化；③缺少睡眠；④精神紧张，⑤食物如紫云英、香菜、芹菜、荠菜、苋菜、灰菜、香菇等；⑥药物如避孕药、氯奎、氯丙嗪、环磷酰胺、砷、铋、铅等；⑦疾病如阿狄森病、库欣综合征、慢性肝病、慢性肾功能不全等。暗哑的原因：①贫血；②压力；③睡眠不足；④生物钟紊乱；⑤食物［18］如橘柑、南瓜、柿子、柠檬等；⑥药物如β-胡萝卜素［19］、阿的平等；⑦疾病：溶血性黄疸、甲肝、慢性肝病、肝硬化等。皮肤暗沉、皮肤暗哑的治疗原则：①有明确病因的需针对性处理；病因不确定的需对症性处理；②对症处理需坚持降预期、保安全、长周期、多联合；③根据前述“三元”论思路，以真皮治疗为突破方向；④治疗后重点关注预防，防晒是重中之重。具体治疗方法如下：

1 水光针类

即微细空心注射针，是目前皮肤美容比较受欢迎的美塑疗法之一。

2 微针类

即微针滚轮（meso roller），是皮肤美容领域应用最成功的美塑疗法之一［22］。此外，目前纳米微针的使用也比较多。吴亭妍等［23］使用纳米微针导入0.5%氨甲环酸对60例受试者进行观察，每周一次，连续两个月。结果：0.5%氨甲环酸溶液组治疗后面部照片明显比治疗前肤色白皙；生理盐水组及0.5%氨甲环酸溶液组皆无不良反应；0.5%氨甲环酸溶液组治疗后1个月的黑素值与初次治疗前的黑素值有显著性差异（P＜0.05）,治疗后2个月的黑素值与初次治疗前测得的黑素值无统计学差异。结论：纳米微针导入0.5%氨甲环酸溶液可明显改善中国女性面部皮肤暗沉。

3 光电类

大光斑低能量1064nm 调Q 激光治疗又叫激光嫩肤（Laser toning）近十多年来亚洲国家广泛用在提亮肤色［24］和治疗黄褐斑。常用大于6-8mm 光斑，5-10Hz，1.0-1.5J/cm2,治疗终点皮肤微红。每2周一次，6-8 次一个疗程。效果比较肯定。Nam JH等［25］最新的研究发现：该方法可以抑制络氨酸酶的活性表达。

IPL 这是目前国内外使用最广，效果很好的方法［26］。常用560-590nm 治疗头，12-5J/cm2,3-4周一次,5-6 次一个疗程。

射频常用射频包括深蓝、点阵射频、黄金微针。俞满昌，李大铁等［27］对40 例皮肤老化患者采用侵入式点阵射频治疗仪进行单次治疗,结果 面部皮肤有明显的改善,如细腻、光滑、白皙、色素斑变淡等.

非剥脱点阵激光1320 nm,1440 m,1540 nm［28］，1565nm，提亮肤质，减少皮肤暗哑效果明显。每3-4周一次，3-5次一个疗程。可以和IPL等联合运用，效果更佳。最新研究［29］：非剥脱点阵激光刺激真皮转化生长因子（TGF-β）表达，增加胶原，嫩肤。

LED:国外更多用来治疗抗衰、改变肤质、痤疮及敏感肌肤。舒桂华等［30］用LED 蓝光照射治疗104 例极低出生体重儿高胆红素血症，结果观察组血清胆红素峰值、光疗时间、黄疸消退时间明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

4 其他

①果酸外涂：甘醇酸、杏仁酸、柠檬酸、乳酸

②左旋VC外涂：每天3-5次。

③食疗：富含Vc及铁的食物蔬菜水果，比如鸡蛋、猪肝、白萝卜、苹果、菠菜等

④防晒：物理或者化学类防晒霜均有效。需要长期使用。

⑤有氧运动：长期锻炼可以改变皮肤血供，帮助色素代谢，改善肤色、肤质。

⑥外擦药：沙棘软膏等 。

综上所述，皮肤肤色的形成是多因素、多维度共同作用的结果。了解皮肤三原色的概念对于临床医师特别是皮肤美容医师全面认识影响肤色的内外因素，制定治疗方案更加多元化有极大的帮助。