抗凝药物在急性冠脉综合征临床应用的进展

潘 伟

（山东省泗水县人民医院急诊科，山东 济南 273200）

ACS患者的主要病理生理机制是在冠脉不稳定斑块上出现血栓、血小板聚集，从而导致患者临床出现冠脉急性闭塞或血流受损，在患者治疗中主要是对患者实施抗血小板和抗凝治疗[1]。抗血小板治疗一直是ACS患者二级预防策略，在患者出院后75%以上患者均需要实施双重抗血小板治疗[2]。同时强化抗凝治疗在ACS患者急性期和围术期的应用，能够明显降低患者的心血管发生风险，但是在抗凝治疗中需要考虑两个问题：第一，抗凝治疗有助于降低患者的心血管风险，但是会提高患者的出血风险，甚至会造成严重出血，弱化患者的心血管效益[3]；第二，在当前环境下抗凝治疗重点是应用在ACS患者急性期，在长期二级预防中还没有足够经验，抗凝治疗的预后改善效果还不明确。在当前新型抗凝药物研究中，重点针对以上两方面展开实验分析，本文总结分析抗凝药物在急性冠脉综合症患者治疗中的应用发展现状。

1 希美加群

这一药物属于是第一代口服直接凝血酶抑制剂，有研究表明希美加群组患者的治疗后的死亡率、缺血性事件复发率以及心肌梗死发生率明显偏低，ACS后发生房颤患者分别实施阿司匹林治疗和结合希美加群治疗，治疗后，结合希美加群治疗组患者的一级终点事件发生率明显下降[4]。从这一点可以看出，阿司匹林结合希美加群在ACS后新发房颤患者治疗中效果显著。但是在研究中也发现，如果对患者长期使用希美加群，即为应用在35 d以上，容易导致患者血清中谷丙转氨酶显著升高，希美加群本身的肝毒性对其临床应用具有一定限制[5]。另外AZD0837同样也是新型口服直接血酶抑制剂之一，在房颤患者Ⅱ期研究中已经有应用和研究，但是在ACS患者治疗中的应用效果还需要继续研究。

2 利伐沙班（Rivaroxaban）

这一药物属于是可逆性直接Ⅹ因子抑制剂之一，可对凝血酶原向凝血酶的转化起到抑制作用。ATLASACSTIMI-46在研究过程中，对不同剂量利伐沙班在ACS患者治疗中的应用效果观察，利伐沙班和安慰剂应用对比能够发现可以明显降低患者的主要联合有效终点和次要联合有效重点，但是随着患者应用剂量的加大患者出血风险也有一定增加。从这一点可以看出，利伐沙班可以降低患者的MACE发生率，但是可能会提高患者出血风险[6]。ATLASACSTIMI-51在研究中进一步证实，利伐沙班对主要终点具有显著降低作用，但是对患者CABG无关出血以及颅内出血风险有提升作用。但是在致命性出血发生率中的影响作用不明显。由此可见，利伐沙班能够对近期ACS心血管时间起到降低作用，但是并不能够对出血风险起到预防[7]。针对以上研究结果，欧洲动脉血栓事件预防委员会提出，在ACS患者二级预防中，采用低剂量利伐沙班结合双联抗血小板治疗方案，具有有效性和安全性，并且提出应该应用在心肌损伤标志物升高的急性冠脉综合症患者中。

3 比伐卢定

这一药物的主要抗凝成分是水蛭素衍生物片段，可以对凝血酶在纤维蛋白原转化为纤维蛋白中起到直接抑制作用，从而起到一定抗凝作用，这一作用具有可逆性，时间短暂。比伐卢定在临床应用中抗凝作用有效同时变异性小，通常对患者实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）起中，持续药物泵入治疗中一旦出现活血凝血时间达标，也就不必继续监测。自然，在比伐卢定治疗中不必对其实施抗凝血酶Ⅲ的介导，可以有效抑制游离凝血酶以及和纤维蛋白结合凝血酶，效果显著。

比伐卢定在PCI治疗和ACS患者治疗中对于肝素具有取代作用，同时也具有多个优势，主要为：第一，可以综合性抑制游离和与纤维蛋白结合凝血酶，起到有效的抗凝效果[8-9]；第二，具有稳定的药代动力学以及药效动力学，对于ACT不必实施常规监测：第三可以降低患者的出血风险，具有一定安全性；第四，和血小板因子4不会发生结合，不会出现肝素诱导血小板减少症[10]；⑤第五，半衰期为25 min，比较短，可以在紧急情况下停药或者恢复凝血时间[11]。

4 结 论

在ACS患者治疗中新型口服抗凝药物只能够在病情稳定患者治疗中应用，同时也需要是术后或者静脉抗凝治疗后，在之后的研究中还应该对及早应用口服抗凝药的安全性和早期缺血性事件预防作用展开研究。